様式第 1 号 平成 年 月 日 千葉市自主防災組織設置・助成申請書 （あて先）千葉市長 自 主 防 災 組 織 名 代 表 者 職 氏 名 代 表 者 住 所 連絡先電話番号(日中) － － 連絡先電子メールアドレス ＠ 千葉市自主防災組織育成指導要綱第 3 条の規定による自主防災組織を結成しましたので、 次のとおり届出します。 なお、千葉市自主防災組織助成要綱第 2 条及び第３条の規定による助成の交付を受けた く同要綱第４条の規定に基づき次のとおり申請します。 １ 概 況 自 主 防 災 組 織 の 設立年月日 概 要 加入世帯数 平成 年 世帯 月 組数 日 組 町 内 自 治 会 等 名 称 地区及び中学校区（地区）名 ２ 第 地区 中学校区 設置助成 （１）設置助成該当金額 円 （２）設置助成該当金額内調達可能防災用品名 番号 品 名 単価 数量 金 額 番号 品 １ ７ ２ ８ ３ ９ ４ 10 ５ 11 ６ 合計金額 ３ 単価 数量 金 額 円 防災基旗助成 防災基旗記入組織名称 ４ 名 防災会 その他 （１）添付書類：防災会規約及び防災計画・その他関係資料（役員名簿等）
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