児童氏名現利用子どもルーム名変更希望子どもルーム名変更希望

様式第５号
千葉市放課後児童健全育成事業利用ルーム変更申込書
平成
年
月
日
（あて先）千葉市長
（保護者）住所
千葉市
区
氏名
連絡先電話番号
－
－
連絡先電子メールアドレス
＠
利用承認を受けた子どもルームの利用について､下記のとおり変更したいので申込み
ます。
記
児童氏名
現利用
子どもルーム名
変更希望
子どもルーム名
変更希望月
子どもルーム
子どもルーム
平成
年
月より希望
変更理由
〒
新住所等
（転居の場合）
TEL
（転校先の小学校名）
－
－

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