栄 養 成分 表 示 等 算 定 確認 書 申出者 住所 氏名 法人にあっては，その名称，主たる 事務所の所在地及び代表者の氏名 連絡先電話番号 連絡先電子メールアドレス ＠ 献 立 名 （□１食分 □単品） □ヘルシーメニュー □ヘルシーオーダー 食材料・調味料名 使用料（ｇ） 表示する栄養成分値 □エネルギー ｋｃａｌ □塩分 ｇ □たんぱく質 ｇ □脂質 ｇ □炭水化物 ｇ □カルシウム ｍｇ □鉄分 ｍｇ □野菜重量 ｇ
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