栄 養 成分 表 示 等 算 定 確認 書
申出者 住所
氏名
法人にあっては，その名称，主たる
事務所の所在地及び代表者の氏名
連絡先電話番号
連絡先電子メールアドレス
＠
献 立 名
（□１食分 □単品）
□ヘルシーメニュー
□ヘルシーオーダー
食材料・調味料名
使用料（ｇ）
表示する栄養成分値
□エネルギー
ｋｃａｌ
□塩分
ｇ
□たんぱく質
ｇ
□脂質
ｇ
□炭水化物
ｇ
□カルシウム
ｍｇ
□鉄分
ｍｇ
□野菜重量
ｇ