様式第１号 松本市自転車駐車場定期使用申込書 （あて先） 松本市長 次のとおり松本市自転車駐車場を定期使用したいので申し込みます。 年 月 日 平成 住 所 〒 ― ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 （西暦） 年 月 日 電 話 学 校 名 使用開始時の学年 学校のシール番号 駐 車 場 申 込 区 分 男 ・ 女 印 あり（Ｎｏ． ） ・ なし 駅北 ・ アルプス口 ・ 村井駅 一 般 ・ 高 校 生 以 下 自転車駐車場 自 転 車 ・ 原 付 使 用 目 的 通 勤 ・ 通 学 ・ その他（ ） 使 用 期 間 平成 年 月 日 から ヶ月 あり（Ｎｏ． ）・なし 車体番号 自 転 車 防犯登録 あり（Ｎｏ． ）・なし あり（Ｎｏ． ）・なし ハンドル 普通より高い（カマキリ型） ・ 普通より幅広い 原 動 機 付 自 転 車 標 識 番 号 駐 輪 場 記 入 欄 年 月 日 ラックＮｏ 備 考 ※ 該当する字句を○で囲んで下さい。 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 松本市自転車駐車場 使用にあたっての遵守事項確認書 次のとおり、使用にあたっての遵守事項を確認してください。 1 自転車駐車場内における盗難・事故等については、松本市は責任を負いません。 2 自転車駐車場内では、必ず施錠（２ヶ所以上）してください。 3 自転車の防犯登録は義務ですので、必ず登録を行ってください。 4 自転車駐車場の使用許可後、速やかに、自転車後部に定期使用許可シールを 貼付けてください。学生の場合は、学校から交付された通学許可シールを併せて 貼付けてください。 5 有料自転車駐車場を定期使用いただいている方が、使用自転車駐車場以外の 松本市営自転車駐車場及び、公共の場所等駐車が禁じられた場所へ駐車された 場合、定期使用許可を取り消す場合があります。 6 定期券の転貸しは禁じます。 7 定期使用期間終了後、速やかに自転車を移動してください。 確認日 平成 年 月 上記の内容を確認しました。 氏名 印 日
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