様式第１号（第２条、第３条関係） 有料自転車駐車場利用許可申請書 年 恵庭市長 月 日 様 住 〒 所 （フリガナ） 氏 名 電話番号 （ ） − 有料自転車駐車場の利用及び冬季保管の許可を受けたいので、恵庭市自転車等駐車場 条例施行規則第２条第１項及び第３条第１項の規定により、下記のとおり申請します。 記 シーズンのみ シーズン及び冬季保管 冬季保管のみ 一般・学生 年 月 日 区分 利用開始年月日 車体番号 防犯登録番号 色 車輪のサイズ □恵庭市自転車等駐車場条例施行規則第５条第１号に該当します。 （障害者基本法第２条に定める障害者に該当します） 自転 車の 特徴 備考 １ 虚偽の記載をしたり不正利用をした場合は、以後の利用を停止します。 ２ 駐車場内における自転車の事故、盗難等による損害については、一切の責任を負 いません。 ３ 恵庭市自転車等駐車場条例施行規則第 5 条第 1 号に該当する場合は、その旨を証 明できるものの写しを添付してください。 ４ 学生の場合は、学生証又はこれに変わるものを提示してください。 ５ この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができま す。 事務処理欄（記入しないで下さい） シーズン№ シーズン ・ 冬季保管 一般・学生・減免 （料金 円） 冬季保管№
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