「人間ドック補助金制度申請手続きのご案内」

2015.2 ～
一般財団法人あんしん財団福利厚生補助金制度
「人間ドック補助金制度申請手続きのご案内」
～人間ドック受診前にご確認ください～
１はじめに
一般財団法人あんしん財団（以下「当法人」という）では、適切な健康管理を行う会員事業所において
人間ドックを実施した際にその費用の一部を補助しております。人間ドック補助金制度は書面審査により
支給の可否を決定しています。申請にあたっては申請書の他に領収書などの添付書類が必要となります。
受診前に本「ご案内」にてそれらをご確認の上、必要に応じて添付書類について医療機関に申し入れ、申
請いただくことをお勧めいたします。
また、優待病院をご利用される場合は予約に伴う手続きが必要となります。ご利用方法や優待病院の所
在地および優待受診料等については、当法人のホームページでご確認ください。
なお、年末から年度末にかけては申請が集中し、審査から補助金支給までにお時間をいただくことがあ
ります。
２補助対象他
(１)補助金をご申請いただけるのは、当法人の会員事業所となります。その事業所の被保険者（加入者）が
人間ドック（下記（２）参照ください）を受診し、申請期日内に所定の方法(下記４参照ください)でご申
請いただいた場合に審査の上、補助金をお支払いしています(補助金は会員事業所の会費振替口座にお振込
みとなります)。
(２)補助対象となる人間ドックは、以下の検査を受診した場合となります。
①日本国内の病院（医療機関）で受診したものでその医療機関が人間ドックと定める検査
②脳ドック
③ＰＥＴ検診
④生活習慣病予防健診に加え付加健診を実施した検査
※他の循環器ドック（肺、心臓、大腸ドック等、
）
、再検査等は対象となりません。
※実質の検査内容が労働安全衛生規則第４３条および第４４条による健康診断の場合、定期健康診断補助金
制度の取扱となります。
※定期健康診断にオプションを追加受診された場合は、定期健康診断補助金制度の取扱いとなる場合があり
ます。
(３)補助対象となる健診は、受診日を基準として加入者１名につき１年度間（４月１日～翌３月３１日）１
回となります。また、
「定期健康診断補助金制度」とあわせて同一被保険者１年度間１回です。
３補助金額他
補助金は人間ドック、脳ドック、ＰＥＴ検診のうち、加入者 1 名につきそれぞれの加入年数に応じた下表
の補助金額の上限までとなります。なお、費用負担額が補助金額の上限未満の場合はその金額となります。
加入継続年数区分
０年～９年
１０年～１９年
２０年～
補助金額
１名につき
６，０００円まで
１名につき１２，０００円まで
１名につき２０，０００円まで
※１加入継続年数区分は、同一事業所での加入者ごとの、当法への人加入日から人間ドック受診日までの加入継続年数によっ
て決定します。
※２再加入の場合は、再加入日から人間ドック受診日までの加入継続年数によるものとします。
４ご申請方法他
（１）申請書に必要事項を記入・押印いただき審査に必要な書類を同封のうえ郵送でお送りください（申請
書のＦＡＸ受付等はしておりません）
。
（２）申請期間は、受診日の翌日から起算して１年以内に所定の書類をあんしん財団が業務時間内に受領し
たものに限ります（郵便事情を加味して返送をお願いします。
）
※例：平成２７年１月２９日受診分については平成２８年１月２９日の業務時間内（締切日が休日の場合は、そ
の前営業日の１７時３０分まで）に当法人が受領した分までとなります。
（３）ご申請は、以下３点の書類をご提出下さい。
【ア.人間ドック補助金申請書】＋【イ.領収書の写】＋【ウ.その他書類の写 1 点以上】
 【ア.人間ドック補助金申請書】
はドック受診後に当法人福利厚生２課へご連絡いただくことにより必
要事項を印字したものをお送りいたします。
 【イ.領収書の写】には必ず費用負担者名が記載されているものが必要です。お支払い方法によって
添付いただく書類が異なります。下記５(１)をご確認ください。
 【ウ.その他書類の写 1 点以上】については、５(２)でご確認ください。
※必要書類が揃わない場合は、補助金のお支払ができませんので、ご了承ください。
（４）補助金は、会員事業所の会費振替口座へ月に１回、月末営業日にお振込みしています。
５
「人間ドック補助金申請書」に添付いただく書類について
(１)領収書(写)
＜領収書サンプル＞
領
事業所名（法人格の記入モ
レにご注意ください）また
は受診者氏名（フルネーム）
の記載があるかご確認くだ
さい。
※宛名の無い「レシート」
形式のものは、病院（医療
機関）へ宛名の記載を依頼
してください。
証平成 27 年 2 月 16 日
株式会社あんしん建設様
金額
¥73,850－
但し安心花子様 2/16 受診分の日帰り人間ドック費用として
上記金額正に領収いたしました
但し書きは具体的に記入い
ただいてください。
お支払方法
収
東京都新宿区信濃町 34
安心クリニック健康管理協会
℡03-0000-0000
協会
之印
添付いただく書類
・領収書(写)
手形、小切手の写や発行控では申請できません。
※書式については上記サンプルをご参照ください（費用負担者が記載されているか
現金支払の場合
ご確認ください）
。
手形・小切手払の場合
※法人事業所で２名以上受診され、まとめて受診費用を支払う場合、領収書の宛名
は法人名の記載を医療機関（病院）へ依頼して下さい。
※事前に領収書の発行を依頼されることをお勧めいたします。それが叶わない場合は次の書類をご用意ください。
銀行振込の場合
・窓口ご利用の場合…「振込受付書兼手数料受取書」(写) ※金融機関受付印がある
もの
・ＡＴМご利用の場合…「利用明細票」(写)
金額、相手先、振込人の記載されているものを添付できない場合は、医療機関にて領
収書を発行していただき、ご用意ください。
※振込手数料は補助対象になりません。
※銀行振込にてお支払の場合は、請求書も合わせてご提出いただきます。
普通預金口座引落
の場合
クレジットカード
利用の場合
※事前に領収書の発行を依頼されることをお勧めいたします。それが叶わない場合は次の書類をご用意ください。
・通帳表紙（口座名義人＝申請者名）と支払金額のわかる当該ページ(写)
※振込にてお支払の場合は、請求書も合わせてご提出いただきます。
※事前に領収書の発行を依頼されることをお勧めいたします。それが叶わない場合は次の書類をご用意ください。
・カード会社からの請求明細(写)
※事前に領収書の発行を依頼されることをお勧めいたします。それが叶わない場合は次の書類をご用意ください。
ネットバンキング
の場合
・振込み依頼人名の記載された振込日以降の「取引履歴画面」(写)や「入出金明細照
会画面」(写)
金融機関によっては予約画面表示後は履歴が表示されない場合がありますのでご注
意ください。
※ネットバンキングでの支払により領収書や支払完了書が手配できない場合は、以下の
通り書類をご用意下さい。
〔当座預金の場合〕
①総合振込明細表(支払の事実が記載されている部分の写)
②当座勘定照合表(写)
〔普通預金の場合〕
①総合振込明細表(支払の事実が記載されている部分の写)
②口座名義人が記載されている通帳表紙（写）
③振込の事実が掲載されている通帳のページ（写）をご用意ください。
※振込にてお支払の場合は、請求書も合わせてご提出いただきます。
(２)その他書類（写）１点以上（領収書以外に必ず添付してください）
添付いただく書類
受診結果票
個人結果票の表紙
請求書
請求明細書
案内文・予約票
受診一覧表
人間ドック優待券
受診結果ＣＤ‐Ｒの表面
備
考
・
「領収書（写）※①の費用負担者が記載されているもの」と左
記の「その他書類（写）１点以上」で、以下の①～⑥がわかる
書類をご添付下さい。
①費用負担者、②受診者名、③受診金額、④受診日、⑤受診内
容、⑥受診医療機関名
※受診結果票のプライバシーに関わる部分（数値および所見部
分）は塗りつぶしてください。
６その他
(１)当補助金制度は当法人加入日（増員の場合は、各加入者の加入日）の翌日以降に受診したものが対象と
なります。
(２)当補助金制度は当法人が当該年度に計上した予算の範囲内での実施となります。
(３)補助金等は必要に応じ見直しとなる場合があります。最新の「申請手続きのご案内」は当法人ホームペ
ージで確認いただけます。
(４)当法人は、補助金申請の際にお伺いした個人情報について、お客様との連絡や医療機関への受診内容確
認のために利用させていただきます。
人間ドック補助金申請書記入例
下記ご参照いただき、太枠内にご記入、ご捺印ください
申請書に印字されている内容（受診者名、受診日等）についてご確認ください。
内容に相違がある場合は、訂正印を押印の上、正しい内容をご記入ください。
事業所の代表の方がご記入・押印を
してください。
法人事業所→法人代表印（法人印）
個人事業所→事業主の個人印
受診者名をご確認く
ださい。
受診された病院名お
よび電話番号をご記
入ください。
受診された日を
ご記入ください。
受診者本人
もしくは事
業所が病院
にお支払い
した金額を
ご記入くだ
さい。
記入日、受診者住所および受診者名を
ご記入ください。印鑑（受診者の個人
印）を忘れずに押印ください。
健康管理のための補助金制度（補助金Ⅱ型）
人間ドック補助金規程
１
目的
中小企業が職場における適切な健康管理を行うため、以下に定める対象者が人間ドック等を受診した時
に、一般財団法人あんしん財団（以下「当法人」という。
）が受診費用の一部を補助することで、その受診
を促進し、もって健康的な職場づくりの一助とすることを目的とする。
２補助対象者
補助対象者は、加入者サービス規約第 1 項に定める会員の加入者とする。
３補助対象検査
（１）当補助金は、加入者が加入日（「会員証兼保険証券」に記載の年月日）の翌日以降に受診した人間
ドックを対象とする。
（２）日本国内の病院（医療機関）において実施している「人間ドック」、
「脳ドック」、
「ＰＥＴ検診」を
対象とする。他の循環器ドックや一般の健康診断、集団健診、地域健診、再検査等は、当補助金の
対象とならない。
（３）生活習慣病予防健診に加え付加健診を実施した検査。
４補助金額
（１）当補助金の補助金額については別に定める。
（２）当補助金の実施は当法人がその年度において計上した予算額の範囲内とする。
５補助金申請
（１）申請者は、受診者の属する当法人の会員とする。
（２）申請者は、受診日の翌日から起算して１年以内に下記書類をそろえ、当法人に提出する。
ア様式１あるいは様式２（集団用）の人間ドック補助金申請書
イ領収書の写し又は、受診費用を支払った事実を証明できる書類
ウ補助対象ドックの受診を明らかにする書類の写し１点以上
なお、上記イ及びウの書類で３に規定する検査の受診の事実、費用負担者、受診金額、受診日、
受診内容、受診者名、受診医療機関名を明らかにしなければならない。
（３）当法人の会員である医療機関に同会員の加入者が受診した際に、当法人が認める理由により、領収
書が発行されない場合は、当法人が（２）イの代替書類として認める書類を添付するものとする。
（４）当補助金の対象となる受診は、当補助金と「定期健康診断補助金」を併せて、同一加入者に対し１
年度間（４月１日～翌年３月３１日）１回に限るものとする。
（５）上記（２）にある申請期限と（４）にある受診の条件が満たされている場合、異なる年度の受診に
ついて、１年度内に申請することができるものとする。
６補助金の支払及び決定等
（１）当法人は、前項の申請に基づいて審査を行う。
（２）審査の結果、当補助金の対象となる場合は、様式３の「人間ドック補助金振込みのご案内」ハガキ
によりその旨を通知するとともに、申請者の当法人会費振替口座に補助金を振込むものとする。
（３）補助金は、受診日に対応する当月会費の払込が確認された後に支払うものとする。
（４）補助しない決定をしたときは、申請者に対し様式４によりその旨を通知する。ただし、申請者が不
要とする場合はその限りでない。
（５）申請の際に、第５項に掲げる申請手続書類の不備・不足により審査を保留している案件については、
申請者がその申請の当法人到着・受付日の翌日から起算して２年以内に不備・不足書類の提出を行
わない場合は、その申請の権利を失効したものとする。
（６）補助の不正請求が判明した場合、支払を取消すものとする。また、既に支払済の場合は返還してい
ただくこととする。
（７）会員資格喪失年月日の翌日以後に受診したものは、第３項第１号の人間ドックとはならない。また、
既に支給済みの場合は補助金の返還を求める。
７補助金対象外事由
（１）この規程の各申請・支払条件等を満たさないとき
（２）申請書類に不備・不明な点があり、当法人の対応要請に正当な理由なく協力しないとき
（３）当法人が申請内容に疑義があり、補助金の支払が不適切と判断したとき
（４）会員資格喪失年月日以降の翌日以後の受診であるとき
８規程の改廃
この規程の改廃は、当法人理事会の決議により行うものとする。ただし、別表の変更は、当法人の規程に
定められた手続きにより行うものとする。
附
則
１この規程は一般財団法人あんしん財団定款の施行日と同日の施行とする。
※ この規程の施行前に受診した人間ドックについては、「人間ドック補助金制度要綱」の規定
による。
（様式３、４省略）
別表
人間ドック補助金規程における補助金額について
人間ドック補助金規程４に規定している補助金額は、加入者の当法人加入継続年数区分に応じ、下表のとお
りとする。
加入継続年数区分
補助金額
０年～１０年未満
１名につき１年度間１回
６，０００円
１０年～２０年未満
１名につき 1 年度間１回
１２，０００円
２０年～
１名につき１年度間１回
２０，０００円
(ア)
受診者本人又は、会員の負担額が補助金額未満の場合は、その負担額を上限とする。
(イ)
加入継続年数区分は、加入者の、当法人加入日（「会員証券兼保険証券」に記載の年月日）
から「人間ドック」受診日までの加入継続年数によって決定します。
(ウ)
退会してまた加入した場合は、また加入した時の加入日から「人間ドック」受診日までの加
入継続年数による。ただし、またの加入であっても、当法人が認める場合は、加入継続しているも
のとみなして加入継続年数区分を決定します。
◎補助金Ⅱ型に関するお問合せ・ご申請送付先は、下記のあんしん財団お客様サービス事業部福利厚生２課まで
〒160－0016
東京都新宿区信濃町３４ＪＲ信濃町ビル５階
無料通話ダイヤル：０１２０－５１２－５１１音声ガイダンスに従い３をお選びください。
Ｆ
Ａ
Ｘ：０３（５３６２）２０６３
受付時間：９時～１７時３０分土・日祝日及び年末年始除く
ホームページ
： http://www.anshin-zaidan.or.jp/

Download Report