伺　年　月　日平成専務理事事務長部　長年月課長係長日扱者補助金利用申請書① ※太枠内をご記入ください。（対象：35歳以上の被保険者・被扶養者）希望する健診に○印をしてください。１．人間ドック４．肺ドック２．人間ドック＋脳ドック５．主婦健診（家族生活習慣病予防健診）３．脳ドック６．婦人科検診（子宮・乳房）被保険者証記　号被保険者証番　号㊞被保険者氏名事業所名所在地電話　（　）〒男続柄・生年月日昭和　年　月　日　歳女本人・家族電話　（　）利用者氏名〒利用者住所健診機関名利用年月日平成　年　月　日電話　（　）健診機関〒住所上記のとおり利用いたしたく申込みいたします。平成　年　月　日健康管理推進委員氏名電設工業健康保険組合㊞殿 H25.4 ◎　補助金利用および申請について　◎ 《申請方法》 ① 利用者は健診機関（当組合契約以外）に直接電話で予約をしてください。 ② 健診予定日の3週間前までに事業所の健康管理推進委員を通してへるすぴあ健診センターへ「補助金利用申請書①」を郵送してください。 ③ へるすぴあ健診センターより「補助金利用交付申請書②」を健康管理推進委員へ送付します。 (人間ドックおよび主婦健診を受診される40歳以上の方には問診票も合わせて送付します） ④ 受診日当日は費用を全額お支払ください。 ⑤ 受診後、「補助金利用交付申請書②」に明細書の写しと領収書の写しを添付してへるすぴあ健診センターへ郵送してください。なお、人間ドックおよび主婦健診を受診した場合は、必ず「健診結果」の写しと問診票を添付してください。 ⑥ 「補助金利用交付申請書②」および添付書類等確認後、指定の口座へ補助金をお振込みします。〈注意事項〉・東京都23区内の契約外健診機関で受診した人間ドック・脳ドック・主婦健診は補助金の対象になりません。・健診は年度内（4月1日～翌年3月31日）一度の受診となります。重複して受診した場合は全額自己負担となります。（人間ドック・生活習慣病予防健診・主婦健診・特定健診の重複受診不可）・人間ドックのオプションで婦人科検診（子宮・乳房）を追加した場合は補助金の対象となります。・脳ドックの必須項目は、MRI検査・MRA検査です。どちらかのみまたはCT検査は補助金の対象になりません。(2年度に1回）・肺ドックの必須項目は、肺機能検査・胸部CT検査です。また肺ドック単独コースで受診する場合に限ります。・二次検査（精密検査）となった場合は、保険診療となりますので、保険証を提示して受診してください。（補助金は支給されません）お問い合わせへるすぴあ健診センター　健康管理課 TEL　03-5970-6811 FAX　03-5970-6863