あんしん財団福利厚生補助金制度「人間ドック補助金制度申請手続きのご案内」 2014.12 ～～人間ドック受診前にご確認ください～１はじめに人間ドック補助金制度は書面審査により支給の可否を決定しています。申請にあたっては申請書の他に領収書などの添付書類が必要となります。受診前に本「ご案内」にてそれらをご確認の上、必要に応じて添付書類について医療機関に申し入れ、申請いただくことをお勧めいたします。また、優待病院をご利用される場合は予約に伴う手続きが必要となります。ご利用方法や優待病院の所在地および優待受診料等については、あんしん財団のホームページでご確認ください。なお、年末から年度末にかけては申請が集中し、審査から補助金支給までにお時間をいただくことがあります。２補助対象他 (１)補助金をご申請いただけるのは、あんしん財団の会員事業所となります。その事業所の被共済者（加入者）が人間ドック（下記（２）参照ください）を受診し、申請期日内に所定の方法(下記４参照ください)でご申請いただいた場合に審査の上、補助金をお支払いしています(補助金は会員事業所のあんしん財団会費振替口座にお振込みとなります)。 (２)補助対象となる検査項目は、①日本国内の病院（医療機関）で受診したもので、②その医療機関が人間ドックと定める検査、脳ドック、ＰＥＴ検診および生活習慣病予防健診に加え付加健診を実施した検査を受診した場合に対象となります。他の循環器ドック（肺、心臓、大腸ドック等、）、再検査等は対象となりません。 ※実質の検査内容が労働安全衛生規則第４３条および第４４条による健康診断の場合、定期健康診断補助金制度の取扱となります。 ※定期健康診断にオプションを追加受診された場合は、定期健康診断補助金制度の取扱いとなる場合があります。 (３)補助対象となる健診は、受診日を基準として被共済者１名につき１年度間（４月１日～翌３月３１日）１回となります。また、「定期健康診断補助金制度」とあわせて同一被共済者１年度間１回です。３補助金額補助金は人間ドック、脳ドック、ＰＥＴ検診のうち、1 名につきそれぞれの加入年数に応じた下表の補助金額の上限までとなります。なお、費用負担額が補助金額の上限未満の場合はその金額となります。加入継続年数区分補助金額０年～９年１名につき６，０００円まで１０年～１９年１名につき１２，０００円まで２０年～１名につき２０，０００円まで ※１加入継続年数区分は、同一事業所での被共済者ごとの、あんしん財団加入日から人間ドック受診日までの加入継続年数によって決定します。 ※２再加入の場合は、再加入日から人間ドック受診日までの加入継続年数によるものとします。４ご申請方法他 (１)申請書他は郵送でお送りください（ＦＡＸでの受付等はしておりません）。 (２)申請期間は、受診日の翌日から起算して１年以内に所定の書類をあんしん財団が受理したものに限ります（郵便事情を加味してご返信ください）。 ※例：平成２５年１月２９日受診分については平成２６年１月２９日の業務時間内（締切日が休日の場合は、その前営業日の１７時３０分まで）に受理した分までとなります。 (３)ご申請は、以下３点の書類をご提出下さい。【ア.人間ドック補助金申請書】＋【イ.領収書の写】＋【ウ.その他書類の写 1 点以上】・【ア.人間ドック補助金申請書】はドック受診後にあんしん財団福利厚生２課へご連絡いただくとにより必要事項を印字したものをお送りいたします。・【イ.領収書の写】には必ず費用負担者名が記載されているものが必要です。お支払い方法によって添付いただく書類が異なります。下記５(１)をご確認ください。・【ウ.その他書類の写 1 点以上】については、５(２)でご確認ください。 ※必要書類が揃わない場合は、補助金のお支払ができませんので、ご了承ください。５「人間ドック補助金申請書」に添付いただく書類について (１)領収書(写) ＜領収書サンプル＞領事業所名（法人格の記入モレにご注意ください）または受診者氏名（フルネーム）の記載があるかご確認ください。 ※宛名の無い「レシート」形式のものは、病院（医療機関）へ宛名の記載を依頼してください。現金支払の場合手形・小切手払の場合証平成 26 年 5 月 15 日株式会社あんしん建設様金額 ¥73,850－但し安心花子様 5/15 受診分の日帰り人間ドック費用として上記金額正に領収いたしました但し書きは具体的に記入いただいてください。お支払方法収東京都新宿区信濃町 34 安心クリニック健康管理協会 ℡03-0000-0000 協会之印添付いただく書類・領収書(写) 手形、小切手の写や発行控では申請できません。 ※書式については上記サンプルをご参照ください（費用負担者が記載されているかご確認ください）。 ※法人事業所で２名以上受診され、まとめて受診費用を支払う場合、領収書の宛名は法人名の記載を医療機関（病院）へ依頼して下さい。 ※事前に領収書の発行を依頼されることをお勧めいたします。それが叶わない場合は次の書類をご用意ください。銀行振込の場合普通預金口座引落の場合・窓口ご利用の場合…「振込受付書兼手数料受取書」(写) ※金融機関受付印があるもの・ＡＴМご利用の場合…「利用明細票」(写) 金額、相手先、振込人の記載されているものを添付できない場合は、医療機関にて領収書を発行していただき、ご用意ください。 ※振込手数料は補助対象になりません。 ※銀行振込にてお支払の場合は、請求書も合わせてご提出いただきます。 ※事前に領収書の発行を依頼されることをお勧めいたします。それが叶わない場合は次の書類をご用意ください。・通帳表紙（口座名義人＝申請者名）と支払金額のわかる当該ページ(写) クレジットカード利用の場合 ※事前に領収書の発行を依頼されることをお勧めいたします。それが叶わない場合は次の書類をご用意ください。・カード会社からの請求明細(写) ※事前に領収書の発行を依頼されることをお勧めいたします。それが叶わない場合は次の書類をご用意ください。ネットバンキングの場合・振込み依頼人名の記載された振込日以降の「取引履歴画面」(写)や「入出金明細照会画面」(写) 金融機関によっては予約画面表示後は履歴が表示されない場合がありますのでご注意ください。 ※ネットバンキングでの支払により領収書や支払完了書が手配できない場合は、以下の通り書類をご用意下さい。〔当座預金の場合〕 ①総合振込明細表(支払の事実が記載されている部分の写) ②当座勘定照合表(写) 〔普通預金の場合〕 ①総合振込明細表(支払の事実が記載されている部分の写) ②口座名義人が記載されている通帳表紙（写） ③振込の事実が掲載されている通帳のページ（写）をご用意ください。 (２)その他書類（写）１点以上（領収書以外に必ず添付してください）添付いただく書類備考受診結果票・「領収書（写）※①の費用負担者が記載されているもの」と左個人結果票の表紙記の「その他書類（写）１点以上」で、以下の①～⑥がわかる請求書書類をご添付下さい。請求明細書 ①費用負担者、②受診者名、③受診金額、④受診日、⑤受診内案内文・予約票容、⑥受診医療機関名受診一覧表人間ドック優待券受診結果ＣＤ‐Ｒの表面 ※受診結果票のプライバシーに関わる部分（数値および所見部分）は塗りつぶしてください。６その他 (１)当補助金制度はあんしん財団加入日（増員の場合は、各被共済者の加入日）の翌日以降に受診したものが対象となります。 (２)当補助金制度はあんしん財団が当該年度に計上した予算の範囲内での実施となります。 (３)補助金等は必要に応じ見直しとなる場合があります。最新の「申請手続きのご案内」はあんしん財団ホームページで確認いただけます。 (４)あんしん財団は、補助金申請の際にお伺いした個人情報について、お客様との連絡や医療機関への受診内容確認のために利用させていただきます。 ● お問合せ・申請書類等送付先は、財団法人中小企業災害補償共済福祉財団（あんしん財団）福利厚生２課〒１６０－００１６東京都新宿区信濃町 34 番地 JR 信濃町ビル５階通話料無料ダイヤル：０１２０－５１２－５１１ ※音声ガイダンスに従い３をお選びください。受付時間９：００～１７：３０（土・日・祝日および年末年始を除く）人間ドック補助金申請書記入例下記ご参照いただき、太い枠内にご記入、ご押印ください申請書に印字されている内容（受診者名、受診日等）についてご確認ください。内容に相違がある場合は、訂正印を押印の上、正しい内容をご記入ください。事業所の代表の方がご記入・押印をしてください。法人事業所→法人代表印（法人印）個人事業所→事業主の個人印受診者名をご記入ください。受診された病院名および電話番号をご記入ください。受診された日をご記入ください。受診者本人もしくは事業所が病院にお支払いした金額をご記入ください (税込み) 。記入日、受診者住所および受診者名をご記入ください。印鑑（受診者の個人印）を忘れずに押印ください。人間ドック補助金制度要綱財団法人中小企業災害補償共済福祉財団１目的中小企業が職場における適切な健康管理を行うため、以下に定める対象者が人間ドックを受診した時に、財団法人中小企業災害補償共済福祉財団（以下「本法人」という。）が受診費用の一部を補助することで、その受診を促進し、もって健康的な職場づくりの一助とすることを目的とする。２補助対象者補助対象者は、本法人会員事業所の被共済者（加入者）とする。３補助対象検査（１）本補助金制度は、被共済者（加入者）が本法人加入日の翌日以降に受診した人間ドックを対象とする。（２）日本国内の病院（医療機関）において実施している「人間ドック」、「脳ドック」、「ＰＥＴ検診」を対象とする。他の循環器ドックや一般の健康診断、集団検診、地域検診、再検査等は、本補助金制度の対象とならない。（３）生活習慣病予防健診に加え付加健診を実施した検査。４５補助金額（１）本補助金制度の補助金額については別に定める。（２）本補助金制度の実施は本法人が当該年度において計上した予算額の範囲内とする。補助金申請（１）申請者は、受診者の属する本法人会員事業所とする。（２）申請者は、受診日の翌日から起算して１年以内に下記書類をそろえ、本法人に提出する。ア様式１あるいは様式２（集団用）の人間ドック補助金申請書イ領収書の写または、受診費用を支払った事実を証明できる書類ウ補助対象ドックの受診を明らかにする書類の写１点以上なお、上記イおよびウの書類で３に規定する検査の受診の事実、費用負担者、受診金額、受診日、受診内容、受診者名、受診医療機関名を明らかにしなければならない。（３）本法人会員医療機関被共済者の同会員医療機関による受診については、本法人が認める理由により、領収書が発行されない場合は、本法人が（２）イの代替書類として認める書類を添付するものとする。（４）本補助金制度の対象となる受診は、本補助金制度と「定期健康診断補助金制度」を併せて、同一被共済者に対し１年度間（４月１日～翌年３月３１日）１回に限るものとする。（５）上記（２）にある申請期限と（４）にある受診の条件が満たされている場合、異なる年度の受診について、１年度内に申請することができるものとする。６７補助金の支払および決定等（１）本法人は、前項の申請に基づいて審査を行う。（２）審査の結果、本補助金制度対象となる場合は、様式３の「人間ドック補助金振込みのご案内」ハガキによりその旨を通知するとともに申請者の本法人会費振替口座に補助金を振込むものとする。（３）補助金は、受診日が属する月の会費（新規・増員の場合は初回会費）の振替が確認された後に支払うものとする。（４）補助しない決定をしたときは、申請者に対し様式４によりその旨を通知する。但し、申請者が不要とする場合はその限りでない。（５）申請の際に、第５項に掲げる申請手続書類の不備・不足により審査を保留している案件については、申請者が当該申請の本法人到着日の翌日から起算して２年以内に不備・不足書類の提出を行わない場合は、当該申請の権利を失効したものとする。（６）補助の不正請求が判明した場合、支払を取消すものとする。また、既に支払済の場合は返還していただくこととする。補助金対象外事由（１）本要綱の各申請・支払条件等を満たさないとき（２）申請書類に不備・不明な点があり、本法人の対応要請に正当な理由なく協力しないとき（３）本法人が申請内容に疑義があり、補助金の支払が不適切と判断したとき８要綱の改廃この要綱の改廃は、当法人理事会の決議により行うものとする。ただし、別表及び申請書をはじめとする様式の変更はこの限りではない。附１２３４５６７則この要綱は、平成１８年６月１日から施行する。この要綱の改正は、平成１９年７月１日から施行する。この要綱の改正は、平成２１年７月１日から施行する。この要綱の改正は、平成２３年７月１日から施行する。この要綱の改正は、平成２４年７月１日から施行する。この要綱の改正は、平成２５年４月１日から施行する。この要綱の改正は、平成２５年１０月１日から施行する。（様式１～４省略）別表人間ドック補助金制度要綱における補助金額について人間ドック補助金制度要綱４に規定している補助金額は、被共済者の本法人加入継続年数に応じ、下表のとおりとする。加入継続年数区分０年～１０年未満１０年～２０年未満２０年～補助金額１名につき１年度間１回６，０００円１名につき１年度間１回１２，０００円１名につき１年度間１回２０，０００円 ●受診者本人または会員の負担額が補助金額未満の場合は。その負担額を上限とする。 ●加入継続年数区分は、被共済者の、本法人加入日から「人間ドック」受診日までの加入継続年数によって決定します。 ●退会して本法人へ再度加入した場合は、再加入日から「人間ドック」受診日までの期間が加入継続年数区分の適用となるものとする。ただし、再加入であっても、本法人が認める場合は、加入継続をしているものとみなして加入継続年数区分を決定します。 ◎お問合せ・ご申請書送付先あんしん財団お客様サービス事業部福利厚生２課〒160－0016 東京都新宿区信濃町３４ＪＲ信濃町ビル５階無料通話ダイヤル：０１２０－５１２－５１１ ※音声ガイダンスに従い３をお選びください。ＦＡＸ：０３（５３６２）２０６３受付時間：９時～１７時３０分土・日祝日および年末年始除く