鹿児島県こども総合療育センター 受診申込・紹介票（学童用） 面接相談日 平成 年 月 日 紹介票作成日 平成 年 月 日 番 号 市町村名 紹 介 機 関 市・町・村 職 名 担任・コーディネーター・その他（ ） 担 当 者 連絡先 氏 名 学校名等 電話番号 － － 内線（ ） 性別 フ リ ガ ナ 児童名 男 ・ 女 父 保護者名 平成 年 月 日 生年月日 歳 か月 〒 住 所 母 市・町・村 その他 連絡先 固定電話 携 帯 １ 受診案内のきっかけ（紹介機関が把握している範囲で、最初のきっかけを選んで □ に✓） 保護者からの相談がきっかけ 学校側から保護者に勧めた 施設等の支援機関から勧められた ２ 紹介となった理由（受診を求めた，受診を勧めた目的） ３ これまでの経過（病院受診歴や発達に関する経過について，聞き取った内容を記入） ４ 児童に対する支援のあり方について，検討をしていますか？（どちらかの□ に✓） 校内委員会を開催し，児童に対する支援のあり方について，共通理解をしている。 その他（具体的内容： ） ５ こども総合療育センターの受診に関して、保護者はどのように受け止めていますか？（どちらかの□ に✓） 受診を納得しており，診断結果等の説明を聞く意向がある。 その他（具体的内容： ） ６ 現在，校内で受けている支援内容など，全ての欄について，該当するものに○印をしてください。 支 援 項 目 校 内 で の 支 援 の 状 況 校内委員会の開催状況 在籍学級 校内委員会で検討している ・ 校内委員会での検討は行っていない 通常の学級 ・ 特別支援学級（ア 知的障害 イ 自閉症・情緒障害 ウ 肢体不自由 エ 病弱 オ 難聴) 通級指導教室の利用状況 利用なし ・ 利用中 （ア 言語障害 イ 自閉症・情緒障害 ウ LD ・ADHD エ 難聴 ） 特別支援教育支援員 の活用 特別支援学校の 巡回相談の活用 スクールカウンセラー 活用なし ・ 活用中 （頻度： ） 活用なし ・ 活用したことがある ・ 活用中 （学校名： 養護学校） 活用なし ・ 活用したことがある ・ 活用中 スクールソーシャルワーカー 活用なし ・ 活用したことがある ・ 活用中 ７ 現在，校外で受けている支援の内容（個別の教育支援計画などに記載されている場合は省略可） 放課後等デイサービスや日中一時支援サービス等の福祉サービスを受けている場合，事業所名と支援内容を記入して下さい。 チェック ✔ 利用している事業所名，施設名等 利用頻度 支援内容 利用中（個別支援計画のとおり） ・ 利用予定 ８ 他の医療機関での診断，訓練等の状況 医療機関名 診断等 訓練等を実施の場合は，内容及び頻度 ９ 添付資料など 学校で作成している資料等がありましたら，添付してください。（資料名の□ に✓） 個別指導計画，個別の教育支援計画など 学校での支援状況に関する資料など 知能検査，学力検査などの資料 その他（ ） ● 当センターからの受診結果につきましては，各学校へ情報提供することとしております。 ● お子さんの状況によっては，当センター受診ではなく，他機関を案内する場合があります。 （注） 上記の内容等を確認後，下記のとおり同意される場合はご署名ください。 ・本紹介票を「鹿児島県こども総合療育センター」に提出することに同意します。 ・診療のために，学校が持っているお子様の情報を「鹿児島県こども総合療育センター」に提供することに同意します。 平成 年 月 日 保護者氏名（自署） 学校長 印 印
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