建設業一人親方団体東京SR建設業労災福祉協会入会申込書東京ＳＲ建設業労災福祉協会会長殿 (第二種特別加入申込書兼用) 私は、東京ＳＲ建設業労災福祉協会の準会員として入会したく、次の事項を承諾の上、入会金、会費および保険料を添えて申し込みいたしますを添えて申し込みいたします。 1. 労災保険の適用は、東京労働局が承認した日を効力発生日とすること。 2. 東京ＳＲ建設業労災福祉協会の運営にかかる事項については、委託社会保険労務士に委任すること。希望承認日平成年月日 (希望承認日は、空欄のまま提出願います。) ●太枠の中を記入してください。 ●訂正した場合、ご本人の認印で訂正印を押印するか、用紙の左上段に予め捨て印をお願いします。整理番号第 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏名号生年月日昭和・平成年性別（・㊞男月女日生）委託社労士名〒 (郵便番号は第二種特別加入証名所に印字されます。必ずご記入下さい。）現住所 ℡ （） ℡ （） ℡ （）〒緊急連絡先会社名主たる元受会社所在地〒業種無具体的内容有除染作業職種建設業・塗装業・その他（）粉塵作業・振動工具使用・鉛取扱・有機溶剤業務特定業務使用工具名又は溶剤名（上記「具体的内容」にあてはまる場合のみ記入）業務歴最初に従事した年月昭和・平成年月従事した期間の合計希望する給付基礎日額受託社労士円月（５，０００円以上）支部氏名常務確認印受付印年印確認印処理担当者備考東京ＳＲ建設業労災福祉協会会長殿誓約書私は、東京ＳＲ建設業労災福祉協会の準会員として労働者災害補償保険に加入するにあたり法令および規約を遵守するとともに、会費・労働保険料についても期日までに納入することを誓約いたします。平成年月日住所氏名印整理番号第 .