ＦＡＸ番号：０２８２－８５－１１７０獨協医科大学病院PETセンター検査依頼書（診療情報提供書）（獨協医科大学病院ＰＥＴセンター提出用）医療機関名：獨協医科大学病院ＰＥＴセンター担当医　殿所　在　地：（検査予約日時）電　話：年　月　日（　）午前・午後　時分受付　Ｆ　Ａ　Ｘ：診療科名：医師氏名：保険診療　・　自費診療　・　検診【患者情報】ふりがな明・大・昭・平患者氏名様生年月日性　別年　月　日（　歳）〒　－男・女自宅番号：住　所電　話日中連絡先： ※悪性腫瘍で検査依頼の場合、早期胃癌及び悪性腫瘍の既往がなく腫瘍マーカー高値のみ、スクリーニング目的で健康保険診療として検査を行うことはできませんのでご注意下さい【診療情報】肺癌・乳癌・大腸癌・食道癌・頭頚部癌・胃癌（早期を除く）肝癌・膵癌・子宮癌・卵巣癌・悪性リンパ腫・脳腫瘍・原発不明癌臨床診断名その他の悪性腫瘍（　）心疾患・てんかん（難治性）施行した画像診断ＣＴ・ＭＲＩ・核医学（　）・超音波・その他（　）検病期診断　転移・再発診断　原発巣検索　その他（査目的）腫瘍マーカー値等 ≪臨床経過、手術歴／放射線治療歴、病理診断等について（特に最近のものは内容・月日を詳しく記入下さい）≫ ＊その他検査に関わる留意点、伝達事項があれば記入下さい体重　㎏検　査　に　必　要　外　来　・　入院中歩　行可・不可（車椅子・ストレッチャー）３０分程度の静止可　・　不　可理解力良　・　不　良な　確　認　事　項腎機能障害有　・　無付添い糖尿病アレルギー等有（家族・医療従事者）・無有（空腹時㎎／㎗）・無有（）・無ペースメーカー妊　娠閉所恐怖症有　・　無有　・　無有　・　無感染症有（病名告知有　・　無）・無【保険情報】保険者番号被保険者氏名記号・番号被保険者との続柄有効期限負担率ＦＡＸ番号：０２８２－８５－１１７０獨協医科大学病院PETセンター検査依頼書（診療情報提供書）（貴院控え）医療機関名：獨協医科大学病院ＰＥＴセンター担当医　殿所　在　地：（検査予約日時）電　話：年　月　日（　）午前・午後　時分受付　Ｆ　Ａ　Ｘ：診療科名：医師氏名：保険診療　・　自費診療　・　検診【患者情報】ふりがな明・大・昭・平患者氏名様生年月日性　別年　月　日（　歳）〒　－男・女自宅番号：住　所電　話日中連絡先： ※悪性腫瘍で検査依頼の場合、早期胃癌及び悪性腫瘍の既往がなく腫瘍マーカー高値のみ、スクリーニング目的で健康保険診療として検査を行うことはできませんのでご注意下さい【診療情報】肺癌・乳癌・大腸癌・食道癌・頭頚部癌・胃癌（早期を除く）肝癌・膵癌・子宮癌・卵巣癌・悪性リンパ腫・脳腫瘍・原発不明癌臨床診断名その他の悪性腫瘍（　）心疾患・てんかん（難治性）施行した画像診断ＣＴ・ＭＲＩ・核医学（　）・超音波・その他（　）検病期診断　転移・再発診断　原発巣検索　その他（査目的）腫瘍マーカー値等 ≪臨床経過、手術歴／放射線治療歴、病理診断等について（特に最近のものは内容・月日を詳しく記入下さい）≫ ＊その他検査に関わる留意点、伝達事項があれば記入下さい体重　㎏検　査　に　必　要　外　来　・　入院中歩　行可・不可（車椅子・ストレッチャー）３０分程度の静止可　・　不　可理解力良　・　不　良な　確　認　事　項腎機能障害有　・　無付添い糖尿病アレルギー等有（家族・医療従事者）・無有（空腹時㎎／㎗）・無有（）・無ペースメーカー妊　娠閉所恐怖症有　・　無有　・　無有　・　無感染症有（病名告知有　・　無）・無【保険情報】保険者番号被保険者氏名記号・番号被保険者との続柄有効期限負担率