送り先 第 8 回 日産スタジアム駅伝大会 FAX 申込書 エントリー締切日：2015 年 1 月 28 日 ( 水 ) 17:30 チーム名 ※該当部門に○をつけてください 混成の部 男女 1 名を含む 4 人組 男子の部 男子のみで構成された 4 人組 女子の部 女子のみで構成された 4 人組 15,000円 フリガナ ※男女比は問いません ※表彰は行いません ※申込規約に同意の上、お申込みください。 フリガナ 性 別 西 (暦 名前 代表者 ※全角 10 文字以内 ※男女比は問いません ファンランの部 男女 1 名を含む 4 人組 代表者 0120-37-8434 ※ 1 枚の申込書につき、1 チーム分のみエントリーを受け付けます。 複数チーム申込む場合は、1 チーム 1 枚ずつお送りください。 ※ 黒色のボールペンでご記入願います。 ※先着順のため定員になり次第締め切ります。ご注意ください。 部門 申込専用 FAX 番号 ( スポーツエントリー内 ) ) 男 ・ 女 生年月日 19 〒 − 住所 − − 男 ・ 女 生年 月日 性 別 男 ・ 女 生年 月日 性 別 男 ・ 女 生年 月日 性 別 男 ・ 女 生年 月日 ) 西 (暦 性 別 ) 西 (暦 名 前 4区 − − 年 月 日 保護者名 年 月 日 保護者名 年 月 日 保護者名 年 月 日 保護者名 )西 (暦 名 前 3区 携帯番号 西 (暦 名 前 2区 日 ※高校生以下の方がエントリーする場合、保護者氏名を必ずご記入ください。 名 前 1区 月 続柄 − フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ メンバー登録情報 − 名前 緊急連絡先 番号 電話番号 年 ※ご登録いただきます下記住所に、参加案内書を送付いたします。 ) 大会申込に際して、参加者は下記の申込規約に同意の上、署名してください。 注意：以下の申込規約に同意の上、お申込みください。代表者のみでなく、参加者全員が同意した上でお申込みください。 ■ 申込規約について 1. 主催者は、傷病や紛失・盗難、その他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負いません。 7. 中学生・高校生のみのチーム、または、チームの中に中学生・高校生が含まれるチームで参加する場合 2. 自己都合による申し込み後のキャンセルはできません。 の代表者は保護者としてください。代表者名の記入で保護者の同意とします。同意のない場合の出場は 3. チーム内で 1 人が 2 回以上走ることを禁止します。万が一発見された場合は、失格となります できません。また、中学生・高校生が参加する場合、必ず保護者名を記入してください。 8. 主催者は、個人情報の保護法令を厳守し、参加者の個人情報を取り扱います。 ので予めご了承ください。また、年齢や性別の虚偽申告、エントリー者以外の出場 ( 不正出走 ) 9. 主催者は、上記の申込規約の他、本大会規約に則って開催します。 は認めません。その場合は失格となり、出場及び記録が取り消されます。 4. 上記 2・3 の場合、返金はいたしません。 10. 参加者同意事項 5. 地震・風水害・降雪・事故などによる中止の場合があります。 • 私は、心疾患・疾病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをして大会に臨みます。傷病、事故、 中止の際は、参加費の返金はありません。また、開催の延期は致しません。 紛失等に対し、自己責任において大会に参加します。 6. 大会の映像・写真・記事・個人記録などが新聞・テレビ・雑誌・インターネットなどに掲載さ • 私は、大会開催中に主催者より競技続行に支障があると判断された場合、制限時間 内にゴールがで れます。また、主催者の管理する大会ウェブサイト・次大会以降の広告など、その掲載権は主 きない場合、主催者の競技中止の指示に直ちに従います。また、その他、主催者の安全管理・大会運 催者に属します。 営上の指示に従います。 • 私は、大会開催中の事故・傷病への補償は、主催者の加入する保険の範囲内である事を確認・承諾し ます。補償内容に不安がある場合は、自ら保険に加入します。 ■ 個人情報の取り扱いについて 公益財団法人横浜市体育協会は、個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を厳守し、個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。 大会参加者へのサービス向上を目的とし、参加案内、記録通知、関連情報の通知、次回大会の案内、大会協賛・協力・関係各団体からのサービスの提供、記録発表 ( ランキング等 ) に利用いたします。 また、公益財団法人横浜市体育協会もしくは委託先からの申込内容に関する確認連絡をさせていただくことがあります。 代表者署名 （西暦） 201 年 201月 署名および必要項目の記入がない場合、 申込書不受理となりますので、ご注意ください。 日 代表者名 : 支払方法 ■ お支払方法を選択してください（ いずれか必ず 1 つチェックしてください ） セブンイレブン ファミリーマート ローソン セイコーマート クレジットカード（ご利用可能なクレジットカード：VISA、MASTER、JCB、OMC、DINERS、AMEX） ■ クレジットカードご利用の場合（ ご利用の場合のみカード番号および有効期限をご記入ください ） カード番号 有効期限 20 年 月 ※参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。参加費 4000 円まで 300 円、4001 円以上は参加費の 7％が利用料となります。 ■ お支払に関するご連絡先（ 必ずご記入ください ） FAX 番号 E-mail − − ＠ ※ メールアドレスはブロック体で丁寧に分かりやすくご記入 ください。 ※ [email protected] からのメールを受信いただけるよう 設定をお願いいたします。 ■ ご注意 ※いずれもご記入いただいた場合、Ｅ-mail アドレスへ優先してご案内致します。（エラーとなる場合は、FAX にてご案内いたします。） ※お支払に関するご連絡先（FAX 番号またはメールアドレス）の記入がない場合、および送付内容に不備がある場合はお申込みが無効となります。 ※2 営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内をメールまたは FAX にて送信いたしますので必ずご確認ください。万が一届かない場合は下記までご連絡ください。 ※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払い案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。 スポーツエントリーカスタマーサポートセンター TEL：0570-550-846 （平日 10 時∼ 17 時 30 分）※ガイダンスのあと「2」を選択 （ 尚、IP 電話、ケーブルテレビ専用電話等、および海外からのお電話は繋がりません ）
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