第15回利尻島一周悠遊覧人G大会 FAX申込書 FAX.0120-37-8434（スポーツエントリー）＜申込締切＞４月３０日（木） 17時30分 ※申込期間であっても定員に達し次第締切ります。 ※黒ボールペンで正確にご記入ください。参加種目種目名参加料利尻島一周55km 4,000円オプション名オプション参加料人数前夜祭(一般) 3,000円人完走パーティー 1,000円人オプション名前夜祭(中学生以下) 参加料人数 500円人 ※上記参加料は1人あたりの料金です。 ▼参加者情報　※漏れなくご記入ください。フリガナ性別生年月日氏名男・女（西暦）　年　月　日〒住所大会当日年齢歳 ※建物名（アパート、マンション名）など詳しくご記入ください。－都道府県電話番号携帯電話番号－　－　－　－　血液型大会参加回数 A　・　Ｂ　・　Ｏ　・　ＡＢ　・　不明今回で　回目宿泊施設名　※ご自身で予約した場合利用する交通アクセス飛行機（ＡＮＡ・ＨＡＣ）・バス・汽車・フェリー・自家用車・その他宿泊斡旋の希望有無メールアドレス　※宿泊斡旋で有を選択した場合必ず記入してください有　・　無＠保護者署名欄　※参加者が未成年の場合チーム名申込規約・主催者は、傷病や紛失、その他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負いません。・申込み後の自己都合によるキャンセルに伴う参加料の返金は行いません。・年齢、性別の虚偽申告、申込者本人以外の出場（不正出走）は認めません。その場合出場が取り消されます。・地震・風水害・降雪・事件・事故等による中止の場合、参加料返金の有無、額等についてはその都度主催者が判断し、決定します。・大会出場中の映像・写真・記事・記録等のテレビ・新聞・雑誌・インターネット等への掲載権は主催者に属します。・主催者は、個人情報の保護法令を厳守し、参加者の個人情報を取り扱います。・主催者は、上記項目の他、大会要項に則って開催します。 ■お支払方法を選択してください（いずれか必ず1つチェックしてください） □セブンイレブン　□ファミリーマート　□ローソン　□セイコーマート □クレジットカード（ご利用可能なクレジットカード：VISA、MASTER、JCB、OMC、DINERS、AMEX） ■クレジットカードご利用の場合（ご利用の場合のみカード番号および有効期限をご記入ください）カード番号有効期限年月 ※参加費のお支払いには、参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。参加費4000円まで300円、4001円以上は参加費の 7％が利用料となります。 ■お支払に関するご連絡先（必ずご記入ください） FAX フリガナ E-mail ＠ ※メールアドレスはブロック体で丁寧に分かりやすくご記入ください。 ※フリガナは[email protected]であれば、エービーハイフンシー＠デーイーイチドットジェーピーのようにご記入ください。 ※[email protected]からのメールを受信いただけるよう設定をお願いいたします。 ■ご注意 ※お支払に関するご連絡先（FAX番号またはメールアドレス）の記入がない場合、および送付内容に不備がある場合はお申込みが無効となります。 ※FAXをお送りいただいた後、2営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内を記入いただいたメールアドレスまたはFAX へご返信いたしますので必ずご確認をお願いいたします。万が一連絡がない場合には下記までご連絡ください。 ※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払い案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。 ◆スポーツエントリーカスタマーサポートセンター　TEL0570-550-846（平日10時～17時30分）（尚、IP電話、ケーブルテレビ専用電話等、および海外からのお電話は繋がりません） ※ガイダンスのあと「2」を押してください。