ニセコクラシック　FAX用申込書規格Ａ４縦 ※FAX申し込み締め切り：6月17日（金）17:30まで。募集期間中であっても定員になり次第締切ります。 ※記載事項に不備がある場合は受付できません。なお、コンビニFAXに関しては返信ができませんのでご遠慮下さい。氏名性別住所 ① フリガナ男 ② 漢　字・ ③ 〒－女国籍：ローマ字＠Ｅ－ｍａｉｌ：ＴＥＬ－－生年月日勤務先（または学校（学年も記載）・チーム名）大会当日の年齢（西暦年月才）日必要事項　（参加カテゴリーにチェックをつけてください）（1）140kmオープンレース　14,000円（1）140kmオープンレース【JCF登録競技者】13,000円（2）70kmオープンレース　12,000円（2）70kmオープンレース【JCF登録競技者】　11,000円（3）70kmレディースレース　12,000円（3）70kmレディースレース【JCF登録競技者】11,000円 ※HCF登録者はクラスにチェックをつけてください。　（チェックがない場合は、北海道自転車競技連盟登録者以外と判断いたします。） ①　140kmレースエリート S-2 S-3 J （50才以上の方はUGFWS区分外となります） ②③ 70kmレース S-4 S-5 M L J-L （49才以下の方はUGFWS区分外となります）ーー JCF会員番号 HCF会員番号競技登録番号 Tシャツサイズ　※ 記入がない場合、Mサイズとなります XL L M S ■お支払方法を選択してください（いずれか必ず1つチェックしてください） □セブンイレブン　□ファミリーマート　□ローソン □クレジットカード（ご利用可能なクレジットカード：VISA、MASTER、JCB、OMC、DINERS、AMEX） ■クレジットカードご利用の場合（ご利用の場合のみカード番号および有効期限をご記入ください）カード番号有効期限年月 ※参加費のお支払いには、参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。参加費4000円まで300円、4001円以上は参加費の7％が利用料となります。 ■お支払に関するご連絡先（必ずご記入ください） FAX — — フリガナ E-mail ＠ ※いずれもご記入いただいた場合、E-mailアドレスへ優先してご案内いたします。（エラーとなる場合は、FAXにてご案内いたします。） ※メールアドレスはブロック体で丁寧に分かりやすくご記入ください。 ※フリガナは[email protected]であれば、エービーハイフンシー＠デーイーイチドットジェーピーのようにご記入ください。 ※[email protected]からのメールを受信いただけるよう設定をお願いいたします。 ※お支払に関するご連絡先（FAX番号またはメールアドレス）の記入がない場合、および送付内容に不備がある場合はお申込みが無効となります。 ※FAXをお送りいただいた後、2営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内を記入いただいたメールアドレスまたはFAXへご返信いたしますので必ずご確認をお願いいたします。万が一連絡がない場合には下記までご連絡ください。 ※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払い案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。 ◆スポーツエントリーカスタマーサポートセンター　TEL0570-550-846（平日10時～17時30分）（尚、IP電話、ケーブルテレビ専用電話等、および海外からのお電話は繋がりません） ※ガイダンスのあと「2」を押してください。 ※ 参加者　同　意　・　承諾書 ※参加者が未成年の時は保護者が記入してください。上記の者が『第3回ニセコクラシック』に参加することを承諾します。私は、大会主催者の設けた全ての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。また、主催者側が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。今大会に関する肖像権等の権利は全て主催者にあることに同意します。計測用チップ無返却行為についてはペナルティー（チップ代金１００００円）を科せられる事も同意します。 ※大会申し込み内容はニセコクラシック実行委員会及び大会運営に使用され、本人の承諾なく他の目的に使用する事はありません。下記に、署名・捺印（サイン）の無いものには参加を認めません。平成年月日保護者・参加者印ニセコクラシック　FAX用申込書 ■ご注意