Ver.4240410
( ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ）
保育所(園)名
児童氏名
※児童保護者の方へ
・各町会の民生委員の状況確認報告書を添付してください。
・内職の方は直近三ヶ月分の「給与支払明細」も添付してください。
・就労を理由とした保育に欠ける要件は、１か月１５日以上、かつ、１日４時間以上の就労である必要があります。
・申告した内容が変更となる場合は、再度申告書及び民生委員の状況確認依頼書の提出が必要です。
就労状況申告書
平成　年　月　日
○申立者　（　申込児童との続柄　父　・　母　）
住
所
氏
名
㊞
青森市福祉事務所長 様
就労状況を下記のとおり申告します。
就業開始年月日
（開始予定年月日）
就労の状況
昭和
年　月　日から
平成
農業　漁業　自営業 内職　その他（　）
仕事内容
(
自
営
業
の
場
合
就
労
場
所
名称
（会社名・店舗名等）
住所
電話番号　（　）　番
)
収入額
（収入見込額）
就
労
の
状
況
月額　円
日数
一ヶ月あたり　日
時間
一日約　時間　（午前　時　分　から　午後　時　分 まで）
（農漁業の場合）
冬場の就労状況

就労状況申告書

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