就労（内定） ・自営業・農業等就労・求職活動 申立書 柏崎市教育委員会 様 下記のとおり □就労中 □求職活動中 であることを申し立て（証）します。 ※該当する□にレ点をしてください。 平成 年 月 申込保育園 日 保育園 申 込 児 童 児童生年月日 平成 年 月 日生 申 込 児 童 児童生年月日 平成 年 月 日生 申 込 児 童 児童生年月日 平成 年 月 日生 ※就労中の方は下記の【１】に、求職中の方は【２】に記入してください。 【１】就労中の方は記入してください。 〔 〕内は、該当する□にレ点をしてください。 就労者氏名 ㊞ 就労者生年月日 年 月 日生 就労者住所 勤 務 先 名 勤務先住所 就 労 状 況 〔 □会社常勤 □ﾊﾟｰﾄ □ｱﾙﾊﾞｲﾄ □自営業 □農業 □内職 □その他（ 就 労 時 間 従 事 内 容 備 時 分 ～ 時 分（ 時間 ）〕 分） 月勤務時間 時間 ※ 自営・農業の方は就労内容など 考 ※育児休業中の方は下記も記入してください。 育 児 休 業 取 得 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 【２】求職活動中の方は下記の枠内に記入してください。 私は、現在会社等に勤務していませんが、求職活動であることを申し立てます。 なお、就労が決まり次第、就労申立書等を提出します。 申立者 住所 氏名 ㊞ 上記内容を証する書類の添付場所 ※ 就労申し立ての場合・・・就労を証する書類（社会保険証・社員証の写し等）を添付してくださ い。就労を証する書類がない場合は、下記事業所記入欄に就労している事業所が証してください。 ※ 自営業農業就労申し立ての場合・・・事業所記入欄に申立者の氏名等を記入してください。 ※ 就労内定者は備考に勤務予定日を記入し、勤務後は、速やかに就労を証する書類、または就労し ている事業所が証した就労申立書を提出してください。 ※ 求職活動中の方は書類の添付は必要ありません。 事業所記入欄 住 氏 所 名 ㊞ （事業所名 及び代表者） （電話 － － ）
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