就労状況申告書

※自営業、農漁業、内職等をしている場合はこちらに記入してください。
（ﾌﾘｶﾞﾅ )
保育所等名称
児童氏名
※児童保護者の方へ
・各町会の民生委員の状況確認報告書を添付してください。
・内職の方は直近三ヶ月分の「給与支払明細」も添付してください。
・保育所等を利用する要件は、一ヶ月の就労時間が６０時間以上必要となります。
・申告した内容が変更となる場合は、再度申告書及び民生委員の状況確認報告書の提出が必要です。
就労状況申告書
平成　年　月　日
○申告者　（　申込児童との続柄　父　・　母　）　住所　氏名
㊞
青森市長様
就労状況を下記のとおり申告します。
就業開始年月日
（開始予定年月日）
就労の状況
昭和
年　月　日から
平成
農業　漁業　自営業内職　その他（　）
仕事内容
(
自
営
業
の
場
合
就
労
場
所
名称
（会社名・店舗名等）
住所
)
電話番号　（　）　番
収入額
（収入見込額）
就
労
の
状
況
日数
月額　円
一ヶ月あたり　①　日
一日　②　時間　（　時　分　から　時　分まで）
時間
一ヶ月の就労時間　①×②=　時間
（農漁業の場合）
冬場の就労状況

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