記入例第１号様式（第５条関係）申込み年月日を記入してください（表面）平成南相馬市教育委員会教育長年月日〒９７５－８６８６保護者住所南相馬市原町区本町二丁目２７番地保護者氏名南相馬太郎電話番号０２４４-２４-○○○○ 児童クラブ入会申込書兼児童台帳ふりがなを忘れずに（ふりがな）児童氏名児童クラブ名みなみそうまはなこ性男南相馬花子別女血液型Ａ生年型月日 ○○○○ 児童クラブ平成１７年１月１日小学校名 ○○○○○ 小学校 ○年○組（新学年を記入してください） (ふりがな) 氏名家みなみそうまたろう南相馬太郎族みなみそうまなつみのはらまちさぶろう南相馬夏美原町三郎続柄生年月日勤務先電話番号年齢職業(勤務先) ３５トラックドライバー（○○運送）緊急時連絡先父母祖父Ｈ１年１月１日Ｈ２年１月１日Ｓ３１年１月１日２９５７看護師（○○病院）０２４４-２４-○○○○ ０９０-○○○○-○○○○ ０２４４-２４-○○○○ ０９０-○○○○-○○○○ ０２４４-２４-○○○○ ○○病院入院中０８０-○○○○-○○○○ 状入会希望児童以外で、同居の況家族全員記入してください健康保険証番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 児童クラブに迎えに来る時間を記入してください保護者帰宅時間１７時３０分頃本人の就学前入所施設名（幼稚園・保育所等） ○○○保育所夫婦共働きで昼間子どもをみることができない。祖父は病院に入院中であり不在。申込の理由保護者（同居の祖父母含む）の状態がわかるように申込理由を記入してください。児童の健康状態本人についての特記事項病気やアレルギーなど障がいなど ◎ 続柄は、父、母、兄、祖父など本人に対して記入してください。（裏面）道のり約所要時間約・㎞分Ｎ ↑ 地図貼り付け可１．自宅から児童クラブまでの略図を記入してください。２．自宅から児童クラブまでのおおよその道のりと所要時間を記入してください。３．通常の帰宅経路を略図に赤色で記入願います。 ◎これより下は、記入しないでください承認平成年月不承認番号第号指導開始年月日平成年日月日