記入例 様式第５号(第９条関係) 簡 易 専 用 水 道 ・ 法 34 条 の ２ 検 査 報 告 書 平成 ○○年 ○○月 ○○日 春日部市水道事業管理者 あて 報告者 住所 春日部市中央６丁目２番地 氏名 春日部 太郎 下記のとおり、簡易専用水道の管理について水道法第３４条の２第２項の規定に基づき 検査を受検したので報告します。 貯 水 槽 水 道 設 置 者 住 所 春日部市中央６丁目２番地 氏 名 春日部 電話番号 太郎 ○○○−○○○−○○○○ 簡易専用水道設置場所 春日部市中央６丁目２番地 建 春日部マンション 受 物 水 添 貯 槽 名 有 付 水 槽 効 称 容 図 水 道 番 ○○．○ｍ３ 量 書 検査項目と評価を表した書類 号 ※ 記入しないでください。 ・添付図書は、検査機関が発行した検査報告書のコピーでも可です。 ・※印の欄は、市で記入しますので報告者は記入しないで下さい。 様式第５号(第９条関係) 簡 易 専 用 水 道 ・ 法 34 条 の ２ 検 査 報 告 書 年 春日部市水道事業管理者 月 日 あて 報告者 住所 氏名 下記のとおり、簡易専用水道の管理について水道法第３４条の２第２項の規定に基づき 検査を受検したので報告します。 貯 水 槽 水 道 設 置 者 住 所 氏 名 電話番号 簡易専用水道設置場所 建 受 物 水 添 貯 槽 名 有 付 水 槽 効 称 容 図 水 道 番 ｍ３ 量 書 検査項目と評価を表した書類 号 ※ ・添付図書は、検査機関が発行した検査報告書のコピーでも可です。 ・※印の欄は、市で記入しますので報告者は記入しないで下さい。
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