様式第３号(第３条関係)
貯水槽水道給水停止・再開届出書
年
春日部市水道事業管理者
あて
届出者
住所
氏名
下記のとおり貯水槽水道による給水を停止・再開しますので届出します。
貯 水 槽 水 道 設 置 者
住
所
氏
名
電話番号
貯 水 槽 水 道 設 置 場 所
建
物
名
称
給 水 停 止 ・ 再 開 理 由
給 水 停 止 ・ 再 開 日 時
貯水槽水道利用者への広報
給水停止期間中連絡先
住
所
氏
名
電話番号
貯 水 槽 水 道 番 号
※
・※印の欄は、市で記入しますので届出者は記入しないで下さい。
月
日

(様式第5号) 記入例＋申請書(PDF：138KB)

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