様式第１号（第５条関係） 佐世保市障害者雇用促進事業者登録申請書 年 佐世保市長 月 日 様 （申請者）所在地 商号又は名称 代表者氏名 印 不用品の売却に係る障害者雇用促進事業者に対する優遇措置に関 す る 要 綱（ 以 下「 要 綱 」と い う 。）第 ４ 条 の 優 遇 措 置 を 受 け た い の で 、 下記のとおり申請します。 記 売却を希望する不用品 ・常 用 雇 用 労 働 者 及 び 短 時 間 雇 用 労 働 者 数 ※要 綱 第 ３条 第 １項 及 び第 ２項 により算 定 合計（ ）人 現在の雇用労働者数 ・上記の労働者うち障害者数 ※要 綱 第 ３条 第 ３項 から第 ５項 まで により算 定 合計（ ）人 雇用している障害者の内訳は、障害者雇用状況票（様式第２号）の とおりです。
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