心のふれあい相談員志願調書 記入日 平成 年 月 日 整理番号 (※ 記 入 し な い ) 性別 昭和・平成 年 ふりがな 月 （ 氏名 日生 写 真 歳） ※ 平 成 28 年 3 月 31 日 現 在 で 記入 現住所 〒 ４㎝×３㎝ 電話番号 － 第１希望 勤務希望校 （写真の裏に氏名 を記入しておく） － 第２希望 第３希望 学校 学校 学校 ※第１希望から 〔理由〕 第３希望まで記 入してください。 「志願の動機」と「いじめ・不登校等に対する考え方」 志望の動機 いじめ・不登校等に対する考え 趣 味・特 技 健康状態（既往症） （ ） 学 歴 在 学 校 学 等 期 間 名 （年月～年月） 職 勤 務 歴 （相談員としての勤務・ 在家庭等を含む。） 本採・臨採 等の別 先 （年間） 卒業・修了 見込・中退 等 の 別 在 職 期 間 （年月日～年月日） 退職理由 社会教育団体などでの活動歴（ボランティア活動歴を含む。） 期 間 項 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 各 期 種 講 座 間 目 受 講 講 概 所有資格（各種免許を含む。） 歴 座 略 取得年度 名 資 格 名 年度 年 月～ 年 月 年度 年 月～ 年 月 年度 年 月～ 年 月 年度 年 月～ 年 月 年度 私は、地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しません。 また、この志願調書に記載したことは事実と相違ありません。 平成２８年 月 日 氏名 （※氏名は自署のこと）
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