うきは市職員採用試験申込書 ふ り が な 氏 一 般 事 務 A 受 験 番 号 昭和 うきは たろう 浮羽 太郎 名 *記入しないこと 受験を希望する 試験区分 生年月日 （○で囲む） 性別 （○で囲む） 3 2 年 月 2 日生 平成 男 写 真 ふ り が な (〒 ８３９ - １３△△ 現 住 所 うきは市吉井町△△番地 ) ( TEL ○○○-△△△△-××××) 注意 ふ り が な (〒 現住所以外 の 連 絡 先 - ) ( TEL ) 現住所と連絡先が違う場合はご記入ください。 平成 ○○大学 ○○学部 ○○学科 △△年 ４月から 平成 △△年 ３月まで 昭和 ・ 平成 年 月から 昭和 ・ 平成 年 月まで 勤 務 先 ・ 所属部署の名称 職 現在（最終） 歴 その前 △△会社 職 務 １．申込者本人のみ ２．３ヶ月以内に撮影したもの ３．正面、無帽、無背景 ４．縦４㎝×横３㎝程度 (ふちなし) 在学期間 修 学 区 分 資 格 ・ 免 許 （○で囲む） （ ○ で 囲 む ） （ ○ で 囲 む ） 学 校 ・ 学 部 ・ 学 科 ・ 専 攻 名 学 現在（最終） 歴 その前 男 ・ 女 内 営業 容所 卒業（終了） 卒業見込み 在 学 中 中 退 卒業（終了） 卒業見込み 在 学 中 中 退 在 △△市 地 在 名称 昭和 ・ 平成 年 月 取得・取得見込 職 期 間 平 成 △△年 ４月から 平 成 △△年 ３月まで 昭 和 ・平 成 年 月から 昭 和 ・平 成 年 月まで 地方公務員法第１６条の規定に該当する者 （１） 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） （２） 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者。 （３） うきは市において懲戒免職の処分を受け、その処分の日から２年を経過しない者。 （４） 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で 破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者。 私はうきは市職員採用試験受験の申込をします。 なお、私は上記に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。 又、この申込書のすべての記載事実に相違はありません。 平成△△年△月△日 氏名（自筆) 浮羽 太郎 （注）事実に反する事項があれば、合格(採用)を取り消す場合もあります。 太枠の中だけを黒のボールペンで、楷書で記入してください。また、数字は算用数字で記入してください。 「資格・免許」欄は、受験資格の条件になっているもののみ記入してください。 以下のアンケートも、お手数ですが、ご記入下さい。 あなたは、この募集を何により知りましたか。 ■広報うきは □うきは市ホームページ □学校 □市職員 □就職情報サイト □情報誌 □その他（ ）
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