ベリーベアー練馬 病児・病後児保育室 家庭との連絡票 フリガナ: 日( 鼻汁(多い・少ない) 痰 月 日頃より発症 )病院に受診 氏 名 : 咳(多い・少ない) くしゃみ 腹痛 頭痛 発疹 機嫌 ・ 今朝( : ℃ 多い ・ 少ない ・ なし 良い 起床( ) : 普通 ・ 軟便 ・ 泥状 ・ 水様( 日から 普通 悪い ) よく眠っていた ・ あまり眠っていない 月 午後 喘鳴 多い ・ 少ない ・ なし ℃) 良い ・ 普通 ・ 悪い あり ( ℃ ) 咳 ℃) 就寝( ℃ 昼 ) 鼻汁 多い ・ 少ない ・ なし →部位( その他の症状( 体温 前日夜( 入室時 日間) なし ・ あり ( 症状 ) 食事 昨晩の夕食 食欲( 普通 ・ 少し ・ 食べていない ) 昼食 機嫌 11:30 便 嘔吐 13:30 ml( : ) 離乳食( 初・中・後・完了) 食欲( 普通 ・ 少し ・ 食べていない ) 朝食 少ない ・ 普通 ・ 完食 おやつ メニュー ml( : ) 離乳食( 初・中・後・完了) 最終与薬の確認 朝の内服 時間( 16:30 18:30 退室時間 ( : ℃ 多い ・ 少ない ・ なし 良い : 日から 普通 悪い ) 午睡 回) ・ なし( 日間) 8:30 入室時間 ( : ) 退室時間 ( : ) 9:30 10:30 11:30 12:30 なし 普通 軟便 泥状 水様( 回) なし ・ あり ( 回) ・ なし 回) ) 食事 昼食 13:30 14:30 15:30 食事 母乳 ・ ミルク ml( : ) 離乳食( 初・中・後・完了) 食欲( 普通 ・ 少し ・ 食べていない ) 朝食 少ない ・ 普通 ・ 完食 おやつ メニュー ) 16:30 17:30 母乳 ・ ミルク ml( : ) 離乳食( 初・中・後・完了) 最終与薬の確認 朝の内服 ) 時間( なし ・ あり ( 座薬 ・ 貼り薬 ・ 点眼 ・ 塗り薬 ) : : 少ない ・ 普通 ・ 完食 18:30 園での子どもの様子 なし ・ あり その他外用薬 薬 ) ) 時間( なし ・ あり ( 座薬 ・ 貼り薬 ・ 点眼 ・ 塗り薬 ) : ) 薬剤名 記入者: )今までにけいれんを起こした事がある * けいれん止めを ( 持参薬 午後 喘鳴 多い ・ 少ない ・ なし ℃) 起床( ) 普通 ・ 軟便 ・ 泥状 ・ 水様( 薬剤名 ( ) 薬剤名 その他外用薬 時間( ・ 今朝( よく眠っていた ・ あまり眠っていない 薬剤名 薬 : 月 ℃ ) 鼻汁 多い ・ 少ない ・ なし →部位( 良い ・ 普通 ・ 悪い あり ( ℃ 昼 ) 咳 ℃) 就寝( 入室時 メニュー 園での子どもの様子 なし ・ あり : 少ない ・ 普通 ・ 完食 発疹 昨晩の夕食 食欲( 普通 ・ 少し ・ 食べていない ) 17:30 母乳 ・ ミルク 頭痛 食物アレルギー なし ・ あり( キ リ ト リ 線 母乳 ・ ミルク 日頃より発症 咳(多い・少ない) くしゃみ 腹痛 体温 前日夜( 15:30 食事 月 )病院に受診 その他の症状( 10:30 14:30 メニュー 日( 鼻汁(多い・少ない) 痰 12:30 回) ) 月 9:30 日( 園での様子 病名( なし 普通 軟便 泥状 水様( 回) 回) ・ なし 食物アレルギー なし ・ あり( ) 睡眠 午睡 回) ・ なし( : 月 ヵ月 保育園名: (学校名等) 歳 家庭での様子 入室時間 ( 8:30 年 登録No. 園での様子 ) 月 嘔吐 ベリーベアー練馬 病児・病後児保育室 家庭との連絡票 ) フリガナ: 歳 病名( 便 日( ヵ月 保育園名: (学校名等) 家庭での様子 睡眠 月 登録No. 氏 名 : 症状 年 記入者: ( 医師からの伝達事項 ℃)以上で使用する * けいれん止めを ( 持参薬 有 ・ 無 お迎え予定の方 [ ] ・ お迎え予定時間 明日の利用を希望 しない ・ する → 利用予定時間 )今までにけいれんを起こした事がある [ : : ~ ] : 株式会社ネス・コーポレーション ナーサリールームベリーベアー練馬 病児・病後児保育室 医師からの伝達事項 ℃)以上で使用する 有 ・ 無 お迎え予定の方 [ ] ・ お迎え予定時間 明日の利用を希望 しない ・ する → 利用予定時間 [ : : ~ ] : 株式会社ネス・コーポレーション ナーサリールームベリーベアー練馬 病児・病後児保育室
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