ベリーベアー練馬 病 - ネス・コーポレーション

ベリーベアー練馬 病児・病後児保育室
家庭との連絡票
フリガナ:
日(
鼻汁(多い・少ない)
痰
月
日頃より発症
)病院に受診
氏 名 :
咳(多い・少ない)
くしゃみ 腹痛
頭痛
発疹
機嫌
・ 今朝(
:
℃
多い ・ 少ない ・ なし
良い
起床(
)
:
普通 ・ 軟便 ・ 泥状 ・ 水様(
日から
普通
悪い
)
よく眠っていた ・ あまり眠っていない
月
午後
喘鳴 多い ・ 少ない ・ なし
℃)
良い ・ 普通 ・ 悪い
あり ( ℃
) 咳
℃)
就寝(
℃
昼
) 鼻汁 多い ・ 少ない ・ なし
→部位(
その他の症状(
体温 前日夜(
入室時
日間)
なし ・ あり (
症状
) 食事
昨晩の夕食 食欲( 普通 ・ 少し ・ 食べていない )
昼食
機嫌
11:30
便
嘔吐
13:30
ml(
:
)
離乳食( 初・中・後・完了)
食欲( 普通 ・ 少し ・ 食べていない )
朝食
少ない ・ 普通 ・ 完食
おやつ
メニュー
ml(
:
)
離乳食( 初・中・後・完了)
最終与薬の確認
朝の内服
時間(
16:30
18:30
退室時間 (
:
℃
多い ・ 少ない ・ なし
良い
:
日から
普通
悪い
)
午睡
回) ・ なし( 日間)
8:30
入室時間 (
:
)
退室時間 (
:
)
9:30
10:30
11:30
12:30
なし 普通 軟便 泥状 水様( 回)
なし ・ あり (
回) ・ なし
回)
) 食事
昼食
13:30
14:30
15:30
食事
母乳 ・ ミルク
ml(
:
)
離乳食( 初・中・後・完了)
食欲( 普通 ・ 少し ・ 食べていない )
朝食
少ない ・ 普通 ・ 完食
おやつ
メニュー
)
16:30
17:30
母乳 ・ ミルク
ml(
:
)
離乳食( 初・中・後・完了)
最終与薬の確認
朝の内服
)
時間(
なし ・ あり
( 座薬 ・ 貼り薬 ・ 点眼 ・ 塗り薬 )
:
:
少ない ・ 普通 ・ 完食
18:30
園での子どもの様子
なし ・ あり
その他外用薬
薬
)
)
時間(
なし ・ あり
( 座薬 ・ 貼り薬 ・ 点眼 ・ 塗り薬 )
:
)
薬剤名
記入者:
)今までにけいれんを起こした事がある
* けいれん止めを (
持参薬
午後
喘鳴 多い ・ 少ない ・ なし
℃)
起床(
)
普通 ・ 軟便 ・ 泥状 ・ 水様(
薬剤名
(
)
薬剤名
その他外用薬
時間(
・ 今朝(
よく眠っていた ・ あまり眠っていない
薬剤名
薬
:
月
℃
) 鼻汁 多い ・ 少ない ・ なし
→部位(
良い ・ 普通 ・ 悪い
あり ( ℃
昼
) 咳
℃)
就寝(
入室時
メニュー
園での子どもの様子
なし ・ あり
:
少ない ・ 普通 ・ 完食
発疹
昨晩の夕食 食欲( 普通 ・ 少し ・ 食べていない )
17:30
母乳 ・ ミルク
頭痛
食物アレルギー なし ・ あり(
キ リ ト リ 線
母乳 ・ ミルク
日頃より発症
咳(多い・少ない)
くしゃみ 腹痛
体温 前日夜(
15:30
食事
月
)病院に受診
その他の症状(
10:30
14:30
メニュー
日(
鼻汁(多い・少ない)
痰
12:30
回)
)
月
9:30
日(
園での様子
病名(
なし 普通 軟便 泥状 水様( 回)
回) ・ なし
食物アレルギー なし ・ あり(
)
睡眠
午睡
回) ・ なし( :
月
ヵ月 保育園名:
(学校名等)
歳
家庭での様子
入室時間 (
8:30
年
登録No.
園での様子
)
月
嘔吐
ベリーベアー練馬 病児・病後児保育室
家庭との連絡票
)
フリガナ:
歳
病名(
便
日(
ヵ月 保育園名:
(学校名等)
家庭での様子
睡眠
月
登録No.
氏 名 :
症状
年
記入者:
(
医師からの伝達事項
℃)以上で使用する
* けいれん止めを (
持参薬
有 ・ 無
お迎え予定の方 [
] ・ お迎え予定時間
明日の利用を希望
しない ・ する → 利用予定時間
)今までにけいれんを起こした事がある
[
:
:
~
]
:
株式会社ネス・コーポレーション ナーサリールームベリーベアー練馬 病児・病後児保育室
医師からの伝達事項
℃)以上で使用する
有 ・ 無
お迎え予定の方 [
] ・ お迎え予定時間
明日の利用を希望
しない ・ する → 利用予定時間
[
:
:
~
]
:
株式会社ネス・コーポレーション ナーサリールームベリーベアー練馬 病児・病後児保育室