ベリーベアー練馬病 - ネス・コーポレーション

ベリーベアー練馬　病児・病後児保育室
家庭との連絡票
フリガナ:
日（
鼻汁（多い・少ない）
痰
月
日頃より発症
）病院に受診
氏名：
咳（多い・少ない）
くしゃみ腹痛
頭痛
発疹
機嫌
・今朝（
：
℃
多い・少ない・なし
良い
起床（
）
：
普通・軟便・泥状・水様（
日から
普通
悪い
）
よく眠っていた　・　あまり眠っていない
月
午後
喘鳴多い・少ない・なし
℃）
良い　・　普通　・　悪い
あり（　℃
）咳
℃）
就寝（
℃
昼
）鼻汁多い・少ない・なし
→部位（
その他の症状（
体温前日夜（
入室時
日間）
なし・あり（
症状
）食事
昨晩の夕食　食欲（普通　・　少し　・　食べていない　）
昼食
機嫌
11:30
便
嘔吐
13:30
ml（
：
）
離乳食（初・中・後・完了）
食欲（普通　・　少し　・　食べていない　）
朝食
少ない　・　普通　・　完食
おやつ
メニュー
ml（
：
）
離乳食（初・中・後・完了）
最終与薬の確認
朝の内服
時間（
16:30
18:30
退室時間（
：
℃
多い・少ない・なし
良い
：
日から
普通
悪い
）
午睡
回）・なし（　日間）
8:30
入室時間（
：
）
退室時間（
：
）
9:30
10:30
11:30
12:30
なし　普通　軟便　泥状　水様（　回）
なし・あり（
回）・なし
回）
）食事
昼食
13:30
14:30
15:30
食事
母乳・ミルク
ml（
：
）
離乳食（初・中・後・完了）
食欲（普通　・　少し　・　食べていない　）
朝食
少ない　・　普通　・　完食
おやつ
メニュー
）
16:30
17:30
母乳・ミルク
ml（
：
）
離乳食（初・中・後・完了）
最終与薬の確認
朝の内服
）
時間（
なし　・　あり
（座薬・貼り薬・点眼・塗り薬）
：
：
少ない　・　普通　・　完食
18:30
園での子どもの様子
なし　・　あり
その他外用薬
薬
）
）
時間（
なし　・　あり
（座薬・貼り薬・点眼・塗り薬）
：
）
薬剤名
記入者：
）今までにけいれんを起こした事がある
* けいれん止めを（
持参薬
午後
喘鳴多い・少ない・なし
℃）
起床（
）
普通・軟便・泥状・水様（
薬剤名
（
）
薬剤名
その他外用薬
時間（
・今朝（
よく眠っていた　・　あまり眠っていない
薬剤名
薬
：
月
℃
）鼻汁多い・少ない・なし
→部位（
良い　・　普通　・　悪い
あり（　℃
昼
）咳
℃）
就寝（
入室時
メニュー
園での子どもの様子
なし　・　あり
：
少ない　・　普通　・　完食
発疹
昨晩の夕食　食欲（普通　・　少し　・　食べていない　）
17:30
母乳・ミルク
頭痛
食物アレルギー　なし・あり（
キリトリ線
母乳・ミルク
日頃より発症
咳（多い・少ない）
くしゃみ腹痛
体温前日夜（
15:30
食事
月
）病院に受診
その他の症状（
10:30
14:30
メニュー
日（
鼻汁（多い・少ない）
痰
12:30
回）
）
月
9:30
日（
園での様子
病名（
なし　普通　軟便　泥状　水様（　回）
回）・なし
食物アレルギー　なし・あり（
）
睡眠
午睡
回）・なし（　：
月
ヵ月保育園名：
（学校名等）
歳
家庭での様子
入室時間（
8:30
年
登録No.
園での様子
）
月
嘔吐
ベリーベアー練馬　病児・病後児保育室
家庭との連絡票
）
フリガナ:
歳
病名（
便
日（
ヵ月保育園名：
（学校名等）
家庭での様子
睡眠
月
登録No.
氏名：
症状
年
記入者：
（
医師からの伝達事項
℃）以上で使用する
* けいれん止めを（
持参薬
有　・　無
お迎え予定の方 [
] ・お迎え予定時間
明日の利用を希望
しない・する → 利用予定時間
）今までにけいれんを起こした事がある
[
：
：
～
]
：
株式会社ネス・コーポレーション　ナーサリールームベリーベアー練馬　病児・病後児保育室
医師からの伝達事項
℃）以上で使用する
有　・　無
お迎え予定の方 [
] ・お迎え予定時間
明日の利用を希望
しない・する → 利用予定時間
[
：
：
～
]
：
株式会社ネス・コーポレーション　ナーサリールームベリーベアー練馬　病児・病後児保育室

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