様式第３号(第１４条関係) 補助事業等実績報告書 平成 年 月 日 福島市長 （住 申請者 所） （法 人 名） （代表者職氏名） 印 福島市補助金等の交付等に関する規則第１４条の規定により、次のとおり報告します。 指 令 日 平成 年 月 日 指 令 番 号 福島市指令第 号 補 助 金 等 の 介護マンパワーアップ支援事業 名 称 助成 介護職員のキャリアアップの促進と定着率の向上及び介護職員の確 補 助 事 業 等 の 内 容 保等を図る。 〔介護サービス事業所〕 名 称： 補助事業等の施行場所 住 所： ほか 事業所（摘要記載のとおり） 補 助 年 度 平成 年度 補助事業等の経費精算額 計 補 助 金 等 の 額 添 摘要 付 書 額 既に通知を 受けている額 着 手 ・ 完 了 年 月 日 着 補 助 事 業 等 の 成 果 画 円 確 額 円 円 確定見込額 円 手 平成 年 月 日 完 定 了 平成 年 月 日 介護支援専門員 名、主任介護支援専門員 名の資格取得 を図った。 （資格取得者氏名等は収支決算書のとおり） １ 収支決算書 ２ その他 類 ⑴ 負担金等領収書の写し ⑵ 介護支援専門員等資格取得を確認できるもの
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