【記入例】 様式第3号（第4条関係） 受付番号 第 号 旧佐久間邸使用変更（取消）申請書 ○○年 ○○ 月 ○○ 日 福島市長 申請者 所在地 福島市五老内町○○―○ 団体名 福島○○○会 代表者氏名 会長 福島 太郎 電話(○○○)―○○○―○○○○ 次のとおり使用の変更（取消）をしたいので申請します。 使用許可 ○○年 ○○月 ○○日付け ○○民 第 ○―○○ 号 使用目的 (催物の名称) 変更(取消)理由 ○○会議のため 出席者が少ないた日程変更 変更（取消）前 変更(取消)内容 ※ 使用料 ○○月○○日( ○ 曜日)○○時○○分 から △△月△△日( △ 曜日)○○時○○分から ○○月○○日( ○ 曜日)○○時○○分 まで △△月△△日( △ 曜日)○○時○○分まで 和室１、調理室、調理台 既納使用料 和室１、調理室、調理台 変更（取消）後の使用料 円 ※印の欄は、記入しないこと。 記入上の注意 変更（取消）後 過不足額 円 円
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