様式第４号（規則第１３条関係） 補助事業等実績報告書 平成 新見市長 石 垣 正 夫 年 月 日 様 申請人 住所 ○ 印 氏名 電話番号 新見市補助金等交付規則第１３条の規定により、次のとおり報告します。 指 令 年 月 日 平成 補 助 年 度 年 平 成 月 年 度 日 指 令 番 号 補助金等の名称 新見市指令企第 号 新見市空き家改修事業 補助金 補助事業等の 名 称 補助事業等の 施 行 場 所 着手年月日 平成 年 月 日 完了年月日 平成 年 補助金等の交付決定通知額 円 補助金等の既交付額 円 補助事業等の経費精算額 円 補助事業等の 経過及び内容 添付書類 １ 事業報告書 ２ 収支決算書 ３ 写真等 別添「事業報告書」のとおり ※ 報告事項審査結果（担当課） 月 日 事 業 報 告 書 ○改修した住宅の所在地 ○事 業 内 ○工 ○添 業 付 費 書 番地 容 期 ○事 新見市 類 平成 年 月 日 から 平成 年 円 ・領収書等の写し ・事業実施箇所とその内容がわかる書類の写し ・事業着手前の写真と着手後の写真 月 日 収 支 決 算 書 収入の部 科 補 目 助 金 額（円） 摘 要 金 額（円） 摘 要 金 自 己 資 金 計 支出の部 科 目 工事請負費 計 記 入 例 様式第４号（規則第１３条関係） 補助事業等実績報告書 平成○○年○○月○○日 新見市長 石 垣 正 夫 様 申請人 住所 ○○都△△区××1-2-3 氏名 東 電話番号 京 一 郎 ○ 印 090－××××－△△△△ 新見市補助金等交付規則第１３条の規定により、次のとおり報告します。 指令年月日 平成○○年○○月○○日 補 助 年 度 平 成 ○○ 年 度 指 令 番 号 新見市指令企第××号 補助金等の名称 新見市空き家改修事業 補助金 補助事業等の 名 称 新見市××町△△１２３番地の空き家改修事業 補助事業等の 施 行 場 所 新見市××町△△１２３番地 着手年月日 平成○○年○○月○○日 完了年月日 平成○○年○○月○○日 補助金等の交付決定通知額 １，５６２，０００円 補助金等の既交付額 ０円 補助事業等の経費精算額 ３，１２５，０００円 補助事業等の 経過及び内容 添付書類 １ 事業報告書 ２ 収支決算書 ３ 写真等 別添「事業報告書」のとおり ※ 報告事項審査結果（担当課） 事 業 報 告 書 ○改修した住宅の所在地 ○事 業 内 容 新見市××町△△１２３番地 ・居間床の張り替え ・下水道接続 ・トイレの改修 ・水回りの修繕 ・システムキッチンの設置 ○工 期 ○事 ○添 業 付 費 書 類 平成○○年○○月○○日 から 平成○○年○○月○○日 ３，１２５，０００ 円 ・領収書等の写し ・事業実施箇所とその内容がわかる書類の写し ・事業着手前の写真と着手後の写真 収 支 決 算 書 収入の部 科 補 目 助 金 額（円） 金 １，５６２，０００ 自 己 資 金 １，５６３，０００ 計 ３，１２５，０００ 摘 要 摘 要 支出の部 科 目 金 額（円） 工事請負費 ３，１２５，０００ 計 ３，１２５，０００
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