第11号様式(第16条関係)
補 助 事 業 等 実 績 報 告 書
平成２７年
月
日
(あて先)
戸田市長
補助事業者
住所又は所在地
氏名又は団体名
及び代表者氏名
印
戸田市補助金等交付規則の規定により、次のとおり報告します。
交付決定年月日
補
助
年
平成
度
年
月
日
平成２６年度
補助事業等の名称
地区子ども会活動
補助事業等の施行
場所
市内 他
着 手 年 月 日
平成26年4月1日
交
付
番
号
交付第
号
補助金等の名称
地区子ども会補助金
完 了 年 月 日
平成27年3月31日
補 助 金 等 の 交 付 決 定 通 知 額
円
補
額
円
補 助 事 業 等 の 補助対象事業費
円
助
金
等
補助事業等の
経過及び内容
の
既
交
付
添付した事業報告書及び収支決算書のとおり。
添付書類
1 補助事業等実績報告書内訳調書
2 事業報告書
3 収支決算書
4
5
注
※印の欄は記入しないで下さい。
※
報告事項審査結果