様式第３号
薬 局 管 理 者 の 薬 局
店 舗 管 理 者 の 店 舗 以外の業務従事許可書返納届
営業所管理者の営業所
年
月
日
（あて先）
埼玉県
保健所長
住所
法人にあつては、主
たる事務所の所在 地
氏名
法人にあつては、名
称及び代表者の氏名
届出者
第７条第３項ただし書き
薬事法第28条第３項ただし書きの許可書を返納します。
第35条第３項ただし書き
○
印

大型雨水貯留槽設置完了届

役員業務分掌表

様式第七（第十四条関係） 衛 生 検 査 所 登 録 変 更 申 請 書

保 健 所 受 付 印

動物用医薬品販売業廃止(休止・再開）届について 医薬品販売業を廃止

平成 年 月 日 保健所長 殿 診療所名 開設者名 印 （管理者名） 平成 年度

結 核 指 定 医 療 機 関 辞 退 届 平成 年 月 日をもって、感染症の予防

代 替 地 買 受 承 諾 書