別紙（様式６）
平成
保健所長
年
月
日
殿
診療所名
開設者名
印
（管理者名）
平成
平成
年
月
年度立入検査結果の措置について（報告）
日付け
第
号で通知のあったこのことについては，
下記のとおり改善措置しました。
記
不 適 合 事 項
改
善
措
置