別紙（様式６）
平成
保健所長
年
月
日
殿
診療所名
開設者名
印
（管理者名）
平成
平成
年
月
年度立入検査結果の措置について（報告）
日付け
第
号で通知のあったこのことについては，
下記のとおり改善措置しました。
記
不 適 合 事 項
改
善
措
置

結 核 指 定 医 療 機 関 辞 退 届 平成 年 月 日をもって、感染症の予防

薬 局 管 理 者 の 薬 局 店 舗 管 理 者 の 店 舗 以外の業務従事許可書

「連携に関する承諾書」（PDF形式：50KB）

結 核 指 定 医 療 機 関 変 更 届 岩手県 保健所長 様 平成 年 月 日 医療

副申書（PDF形式 67 キロバイト）

会員 ID発行 - 一般社団法人 大崎歯科医師会

表紙-裏表紙(261KBytes)

給水用防錆剤使用開始（変更・廃止）届 年 月 日 （宛先） 埼玉県 保健所

会員施設の名称等変更届 - 全国国民健康保険診療施設協議会