保 健 所 受 付 印

様式第六(第十一条関係)
衛
生
検
査
所
登
録
申
請
書
衛 生 検 査 所 の 名 称
衛 生 検 査 所 の 所 在 地
検
査
業
務
の
内
鹿児島市
容
検査用機 械器具 の名称 及び 数
衛生検査 所の構 造設備 の概 要
氏 名
衛生検査所の管理者
資 格
検査業務 を指導 監督す る医 師
の氏名
精
度
管
理
責
任
氏
名
資
格
氏
名
資
格
者
その他の 医師、 臨床検 査技 師
又は衛生検査技師
上記により、衛生検査所の登録を申請します。
年
月
日
住 所
法人にあっては、主
たる事務所の所在地
氏 名
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名
印
鹿児島市保健所長 殿
年
月
日
保 健 所 受 付 印
決 裁
長
係
課
長
係
所
長
登録番号
第
号
登録年月日
年
月
日