様式第６７号
結 核 指 定 医 療 機 関 辞 退 届
平成
年
月
日をもって、感染症の予防及び感染症の患者に対する
医療に関する法律（以下、「感染症法」という。）による結核指定医療機関とし
ての指定を辞退したいので、感染症法第３８条第８項の規定により届出する。
平成
年
月
日
病院若しくは診療所又は薬局の所在地
同
開
名
設
称
同
者
氏
住
所
名
印
岩手県
辞
保健所長
退
理
由
様

結核予防事業実績報告書（その2）

平成 年 月 日 保健所長 殿 診療所名 開設者名 印 （管理者名） 平成 年度

証明書交付願

薬 局 管 理 者 の 薬 局 店 舗 管 理 者 の 店 舗 以外の業務従事許可書

結 核 指 定 医 療 機 関 変 更 届 岩手県 保健所長 様 平成 年 月 日 医療

給水用防錆剤使用開始（変更・廃止）届 年 月 日 （宛先） 埼玉県 保健所

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