第1号様式第号保　育　所　入　所　申　込　書平成２７年６月２０日住　所東京都大島町元町5-6-7 氏　名大島　太郎 ○　入所児童の家庭の状況入所児氏　名入大島　太郎父 39 男建設業所大島　花子母 31 女販売員大島　つつじ兄 6 男つばき小大島　さくら本人 1 女保護者世帯主㊞ ℡ ２－１４７１東京都大島町長　川　島　理　史　殿携帯 090-1234-5678 保育所への入所につき次のとおり申し込みます。又、保育料算定の為、課税台帳等の税務資料を閲覧されることについて承諾します。氏名生年月日性　別入所児童（ﾌﾘｶﾞﾅ）オオシマ　サクラ平成２５年７月５日生男　・　女大島　さくら住課税の前年度前年分童との年齢性別職　業分市町続柄村民税所得税区分児 ○ ○ 有前年分固資産無度定税 ○ 童生計が同一の世帯員を本人も含めて記入してください。原則として同居していれば生計同一と取り扱います。世帯分離をしている場合も住所が同じであれば生計同一とみなします。世帯所東京都大島町元町5-6-7 入所を第１希望希望する第２希望元　町北ノ山保育園（希望理由）家から近いため保育園（希望理由）病児病後児があるため保育園（希望理由）通える距離保育所名第３希望岡　田入所児童父　母勤務先勤務内容等具体的に記入大島建設労働日数月　２０日・1日　８時間父の保護者大島ストア労働日数月　１５日・1日　６時間母労働日数月　日・1日　時間の状況その他保育の実母が働くことになったため、８月から入所したい。施を必要家庭での保育が困難な理由（「就労」「出産」「疾病」「障害」とする理「看護」等）を記入してください。お子さんが年長の場合は「就学前のため」も追記してください。由（具体その他の場合、困難な理由をできるだけ詳しく記入してください。また、入所希望月がわかるように記入してください。的に記入すること） ※アレルギーの有無　あり　・　なし ※　性別欄は該当するものを○で囲むこと。 ※　入所児童の保護者欄の「その他」欄は父母のいないものについてのみ記入すること。員生 ※ 町記載欄活保護の状況適用なし　適用あり　（平成　年　月　日保護開始）入保育の実施の所要否保育の実施期間申要　・　否込み（このの平成　年欄承は諾記所得入し町民ない固定資産事町基準階）保育の実施基準の番号自平成　年　月　日自平成　年　月　日入所保育所月　日承諾税１．なし備　考２．あり（　円）税均等割（　円）所得割（　円）税１．なし２．あり（　円）層月額徴収金円