別記様式第１号（第２条関係） 保 育 所 入 所 申 込 書 平成 年 月 日 保 護 者 住 所 〒 氏 名 印 （ 電話番号 - - ） 名寄市長 様 保育所への入所につき次のとおり申し込みます。 氏 名 （ ふりがな ） 入 所 入 児 所 生 年 を 第１希望 （希望理由） す る 第２希望 （希望理由） 保 育 所 名 第３希望 （希望理由） 保育の実施を希望する期間 保 育 の 実 施 を 要 理 性 備 別 考 男 ・ 女 望 る 日 童 希 必 す 月 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 両親等 ： （ ） （ ） と 由 ○ 入 所 児 童 の 家 庭 の 状 況 課 税 の 有 無 区 分 （ 氏 ふ り が な ） 名 入所児 童との 続 柄 入 所 児 童 の 世 帯 員 生 活 保 護 の 状 況 生 年 月 日 性 別 勤 務 先 ま た は 就 学 先 備 考 前年度分市町村民税 男 ・ 女 有 ・ 無 男 ・ 女 有 ・ 無 男 ・ 女 有 ・ 無 男 ・ 女 有 ・ 無 男 ・ 女 有 ・ 無 男 ・ 女 有 ・ 無 適用なし 適用あり （平成 年 月 日保護開始） 同 意 書 保育所入所申請及び毎年度の保育料決定にあたり、名寄市が私と私の同一世帯員全員の課税状況を関係部署と協議の上調査する ことに同意します。 申請者 印 ※ 市 記 載 欄 入 保 育 の 利 用 の 要 否 保 育 利 用 期 所 自 平成 年 月 日 承 要 ・ 否 申 至 平成 年 月 日 込 （理由） 諾み 入 所 保 育 所 平成 年 月 日承諾 備 考 の 間 保 両 ○ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※の欄には記入する必要がありません。 ○ 字は楷書ではっきりと書いてください。 育 親 利 等 用 基 準 の 番 号 ：（ ） （ ）
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