ひるぜんサイクル2015ＭＴＢ大会参加申込書（クロスカントリー） ＯＣＡ No. ＪＣＡ No. ｸﾗﾌﾞ名 フリガナ 生年月日 性 別 氏名 男 女 S・H 年 年齢 月 電話番号 日 郵便番号 フリガナ 住所 電話番号 フリガナ 緊 急 連絡先 参加クラスに○を 付けて下さい ＊U-35（13～35歳） ＊M（36～45歳） ＊O-45（46歳～） ＊ウーマン（女子） 誓 約 書 私は、自分自身の健康管理には細心の注意を払い、走行中の事故については、自己の責任において処理し、 一切主催者側にその責を問わないことを誓って、ここに参加することを申込みます。 平成 年 月 日 氏 名 ㊞ 保護者 氏 名 ㊞ （20歳未満の方は、保護者の同意を得てください。） ※文字は、楷書で詳しく□内に記入して下さい。（○○丁目○○番○○号○○○様方まで） ※OCA番号のわからない方は、平成5年以降当協会に参加された大会名を記入して下さい。 ※JCA会員（県外）の方は、JCA会員証のコピーを必ず同封して下さい。
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