出 産 育 児 一 時 金 支 給 申 請 書 被 保 険 者 証 の 島４― 記 号 番 号 支 課 世帯主氏名 分 娩 年 月 日 年 月 伺 年 月 日 年 月 日 日 年 月 日 処 理 戸籍係又は住民登録 係 の 責 任 者 の 印 世帯主 住所 須賀川市 氏名 印 （電話 明 員 円を支給してよ ろしいか伺います。 上記のとおり申請します。 年 月 日 証 裁 月 ので出産育児一時金として金 口座 金融機関 振込 口座番号 須賀川市長 長 課 この申請の内容を検討したところ適法と認められる 正常・早産・流産（人工流産を含む）・死産 備 考 年 決 分娩者の氏名 分娩の種類 長 課長補佐 係 日 帯 主 性別 男 ・ 女 世 との続柄 出生児の氏名 給 決 定 伺 ― ） 被 保 険 者 の 資 格 欄 資 格 取 得 届 出 上記のとおり分娩したことを証明します。 年 月 日 支給整理簿の整理 医師又は助産婦の氏名 印 ※ 出生届などにより分娩したことが確認できる場合には、医師などの証明は必要 給 付 記 録 の 整 理 ありません。 確 認 分 出 娩 有 ・ 無 生 有 ・ 無 者 児 有 ・ 無
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