出産育児一時金支給申請書 90KB

出 産 育 児 一 時 金 支 給 申 請 書
被 保 険 者 証 の 島4―
記 号 番 号
支
課
世帯主氏名
分 娩 年 月 日
年
月
伺
年
月
日
年
月
日
日
年
月
日
処
理
戸籍係又は住民登録
係 の 責 任 者 の 印
世帯主 住所 須賀川市
氏名
印
(電話
明
員
円を支給してよ
ろしいか伺います。
上記のとおり申請します。
年
月
日
証
裁
月
ので出産育児一時金として金
口座 金融機関
振込 口座番号
須賀川市長
長 課
この申請の内容を検討したところ適法と認められる
正常・早産・流産(人工流産を含む)・死産
備
考
年
決
分娩者の氏名
分娩の種類
長 課長補佐 係
日
帯 主
性別 男 ・ 女 世
との続柄
出生児の氏名
給 決 定 伺
―
)
被 保 険 者 の 資 格
欄
資 格 取 得 届 出
上記のとおり分娩したことを証明します。
年
月
日
支給整理簿の整理
医師又は助産婦の氏名
印
※ 出生届などにより分娩したことが確認できる場合には、医師などの証明は必要
給 付 記 録 の 整 理
ありません。
確
認
分
出
娩 有 ・ 無 生 有 ・ 無
者
児
有
・ 無