第２号様式（第１０条関係） 平成２７年度中央区期間限定型保育事業利用申請書 申請日 年 月 日 （宛先）運営事業者 申請者（保護者） 〒 住 所 中央区 ふりがな ㊞ 氏 名 電 話 父 （ ） 母 （ ） ※朱肉を使用した印鑑により押印願います。 次のとおり、平成２７年度中央区期間限定型保育事業の利用を申請します。 対象児童 ( ふ り が な ) 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 家族の状況（申請者も記入してください。家族以外で同居している方も記入してください。 ） 対象児童 勤務先・学校・幼稚園・保育園等の名称 氏 名 生年月日 （４月の状況） との続柄 1 父 年 月 日 2 母 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 希望保育園をご記入ください。 保育園名 次の事項について同意します。 １ 本事業の利用期間は 年 月 日から 年 月 日までで、 年 月 日以降は本 事業の利用を継続できないこと。 ２ この保育園に提出された本事業の利用に係る書類の内容について、 中央区福祉事務所長に情報提供する こと。 世帯主氏名 ㊞ ※朱肉を使用した印鑑により押印願います。
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