様式第１号（第７条・第１１条関係） 豊能町いっしょに住マイル助成金交付申請書 平成 豊能町長 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 □ □ １ 豊能町いっしょに住マイル住宅取得助成金 豊能町いっしょに住マイルリフォーム助成金 の交付を受けたいので、次のとおり申請します。 子世帯について 続柄 （ フ リ ガ ナ ） 氏 名 生年月日 年齢 世帯主 現住所 ２ 歳 大・昭・平 年 月 日 歳 大・昭・平 年 月 日 歳 大・昭・平 年 月 日 （〒 － ） 転居前住所（〒 － ） 続柄 （ フ リ ガ ナ ） 氏 名 年齢 生年月日 歳 大・昭・平 年 月 日 歳 大・昭・平 年 月 日 歳 大・昭・平 年 月 日 親世帯について 子世帯の 子世帯の （ フ リ ガ ナ ） 世帯主 氏 名 生年月日 との続柄 年齢 （ フ リ ガ ナ ） 氏 名 世帯主 との続柄 年齢 大・昭・平 歳 年 月 日 大・昭・平 歳 大・昭・平 歳 年 月 日 歳 － ） 年 月 日 年 月 日 大・昭・平 歳 大・昭・平 現住所（〒 生年月日 年 月 日 大・昭・平 歳 年 月 日 ３ 助成金の交付申請にあたっての同意・確認 豊能町いっしょに住マイル助成金の受給資格・条件の確認のため、この申請に係る世帯の構成員全員の住民登録状 況、納税状況その他受給資格に関する事項について、豊能町が関係行政機関に調査を行うことに同意します。 また、助成金の交付申請を行うにあたり、私及び私の世帯員は、豊能町いっしょに住マイル助成金交付要綱第３条 第６号に規定する暴力団員及び暴力団密接関係者に該当しないことに相違ありません。 なお、該当することが判明した場合は、助成金の交付決定が取り消され、助成金の返還が必要であることも確認し ました。 該当の有無に関して調査が必要となった場合には、豊能町が求める必要な情報及び資料を遅滞なく提出するととも に、豊能町において当該資料等を大阪府警察本部又は豊能警察署へ提供し、意見を聴くことに同意します。 また、私の世帯員も、上記の内容について同意していることに相違ありません。 ４ 平成 年 月 日 【子世帯】世帯主氏名 印 平成 年 月 日 【親世帯】世帯主氏名 印 助成対象の住宅又は工事について ■「住宅取得助成金」の場合に記入 登 記 年 月 日 年 月 日 登 記 の 名 義 建物の種類 住宅取得費用 円 ■「リフォーム助成金」の場合に記入 工 事 契 約 日 所 在 地 施工業者 業 者 名 年 （〒 － 月 日 ） 代表者名 電話番号 工 事 内 容 リフォーム助成金 対象工事費用 ５ 他の補助等 補助等 の活用状況 の名称 助成金額について 助成申請金額 円 補助等の金額 円
© Copyright 2024 ExpyDoc
