第２号様式（第１０条関係） 捨印 中央区期間限定型保育事業利用申請書 申請日 年 月 日 （宛先）運営事業者 申請者（保護者） 〒 住 所 中央区 ふりがな ㊞ 氏 名 電 話 父 （ ） 母 （ ） ※朱肉を使用した印鑑により押印願います。 次のとおり、期間限定型保育事業の利用を申請します。 対象児童 ( ふ り が な ) 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 家族の状況（申請者も記入してください。家族以外で同居している方も記入してください。 ） 対象児童 勤務先・学校・幼稚園・保育園等の名称 氏 名 生年月日 （４月の状況） との続柄 1 父 年 月 日 2 母 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 希望保育園をご記入ください。 保育園名 ※他の園を希望していますか。該当する番号に○を付けてください。 【１ はい 内定の可否を速やかに連絡する必要があるためで、選考には影響ありません。 ２ いいえ】 次の事項について同意します。 １ 本事業の利用期間は平成２８年４月１日から平成２９年３月３１日までで、 平成２９年４月１日以降は 本事業の利用を継続できないこと。 ２ この保育園に提出された本事業の利用に係る書類の内容について、 中央区福祉事務所長に情報提供する こと。 世帯主氏名 ㊞ ※朱肉を使用した印鑑により押印願います。 （裏面の確認書も必ずご記入ください。記入がない場合は、選考対象になりませんので、ご注意ください。 ） 確 認 書 １ 本事業の利用条件を満たさなくなった場合には、年度途中でも利用の継続ができません。 ２ 本事業は空き保育室等を活用しますので、 １歳児クラスの保育室の児童とは別保育になる場合がありま す。 ３ 対象児童の条件に合致していないにもかかわらず申請したことが判明した場合、 選考前であれば選考の 対象といたしません。また、利用後判明した場合は利用を取消しします。 ４ 本事業の利用が内定した場合でも、面談等の結果、利用できない場合があります。 ５ 保育時間と保育園の開所時間とは異なります。園長がご家庭の状況（保護者の就労の実態等）をお尋ね して決定します。 ６ 食物アレルギーのお子様については、本事業の利用決定後に必要書類を提出していただきます。 ７ 本事業の利用開始後、保育ができない状況を確認するため、勤務証明書等を提出していただきます。ま た、その後も家庭状況（お仕事、妊娠、出産、引越し等）に変更があった場合、速やかに必要書類をして いただきます。 ８ 保育料における多子世帯の負担軽減については、本事業を利用するお子様の保育料を減額します。 【例１】 １番目の子（本事業利用） 第２子とみなし、保育料を１／２にする。 ２番目の子（認可保育園通園） 第１子とみなした保育料とする。 【例２】 １番目の子（認可保育園通園） 通常の保育料となる。 ２番目の子（本事業利用） 第３子とみなし、保育料を無料とする。 ３番目の子（認可保育園通園） 第２子とみなし、保育料を１／２にする。 ９ 月の途中の退園や登園が１度もなかった場合も、１カ月分の保育料はかかります。 10 理由にかかわらず２カ月を超えて保育園を休む場合は、利用の決定を取消します。 11 平成２８年度の認可保育園の入園申込は、 「取下げ」をしない限り、毎月の区の利用調整の対象となり ます。また、本事業を利用している期間は、認可保育園の入園待機期間となります。ただし、支給認定又 は保育所入所申込書の有効期間が切れた場合は、利用調整の対象にならなくなり、待機期間もリセットさ れます。有効期限終了前に通知はいたしませんので、ご注意ください。 12 平成２９年４月に認可保育園に入園したい場合は、あらためて入園申込み手続きが必要です。平成２９ 年４月入園選考の申込締切日現在２カ月以上本事業を利用している場合、調整指数は「＋２」となります。 ただし、４月入園を保証するものでないことを予めご了承ください。 13 利用料を滞納した場合や保育所でのルール等を守らない場合は、利用の決定を取り消します。 平成 年 上記の事項について、すべて確認しました。 申請者署名（自署） ※申請者の方が自署してください。 月 日
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