第２号様式（第１０条関係） 平成２８年度中央区期間限定型保育事業利用申請書 申請日 年 月 日 （宛先）運営事業者 申請者（保護者） 〒 住 所 中央区 ふりがな ㊞ 氏 名 電 話 父 （ ） 母 （ ） ※朱肉を使用した印鑑により押印願います。 次のとおり、平成２８年度中央区期間限定型保育事業の利用を申請します。 対象児童 ( ふ り が な ) 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 家族の状況（申請者も記入してください。家族以外で同居している方も記入してください。 ） 対象児童 勤務先・学校・幼稚園・保育園等の名称 氏 名 生年月日 （４月の状況） との続柄 1 父 年 月 日 2 母 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 希望保育園をご記入ください。 保育園名 次の事項について同意します。 １ 本事業の利用期間は 年 月 日から 年 月 日までで、 年 月 日以降は本 事業の利用を継続できないこと。 ２ この保育園に提出された本事業の利用に係る書類の内容について、 中央区福祉事務所長に情報提供する こと。 世帯主氏名 ㊞ ※朱肉を使用した印鑑により押印願います。 確 認 書 １ 本事業の利用条件を満たさなくなった場合には、年度途中でも利用の継続ができません。 ２ 対象児童の条件に合致していないにもかかわらず申請したことが判明した場合、 選考前であれば選考の 対象といたしません。また、内定後判明した場合は内定を取り消しします。 ３ 保育料における多子世帯の負担軽減については、本事業利用の児童をもって調整します。 本事業利用児童の保育料について、弟妹が認可保育所、認定こども園、地域型保育事業所又は東京都認 証保育所に入所した場合に弟妹が保育料算出の第２子に該当するときは半額（弟妹は第１子の保育料と同 額）とし、第３子以降に該当するときは無料（弟妹は半額）とします。 ４ 本事業の利用が内定した場合でも、面談等の結果、利用できない場合があります。 ５ 理由にかかわらず２カ月を超えて保育園を休む場合は、利用の決定を取消します。また、登園が１度も なくても保育料は毎月かかります。 ６ 月の途中の退園でも、１カ月分の保育料はかかります。 ７ 利用料を滞納した場合や保育所でのルール等を守らない場合は、利用の決定を取り消します。 平成 年 月 上記の事項について、すべて確認しました。 申請者署名（自署） ※申請者の方が自署してください。 日
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