療決定年月日国民健康保険療養費支給申請書支給年月日通知年月日（平成　年　月診療分） 29・－＊太枠の中のみ記入してください。糸島市長　様次のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。平成　年　月　日住　所個人番号糸島市世帯主氏名印（TEL　）振銀行名等支店（所）本店（所）銀行・農協・信金支店名等信組・信漁連ゆうちょ銀行の場合店番込預金種目普　通　・　当　座　・　貯　蓄　口　座　番　号フリガナ口座名義人先 ※ゆうちょ銀行への振込みの場合は、必ず振込用の店番・預金種目・口座番号・氏名等をご記入ください。（ゆうちょ銀行の通帳に記載されている「記号」・「番号」では振込みできません。私は、上記の口座名義人を代理人と定め、療養費の受領に関する権限を委任します。世帯主氏名世帯形態一般・退本・退扶・前期前期区分一定一般　Ⅱ　Ⅰ 印療養を受けた被保険者の氏名費無乳　障　親　他（）公給付実績無　有（　）傷病名発病・負傷年月日個番号生年昭・平世帯主との続柄療平成　年　月　日人養期間月日年月　日（　歳）平成　年　月　日から　入平成　年　月　日まで　日間　外発病又は負傷の原因療養の給付を受けるこ１．一般診療　２．補装具　３．マッサージ　４．はり・きゅう　５．生血代　６．臓器搬送代とができなかった理由１の場合　その詳細な理由（　）診療等を受けた医療機関等名称・所在地等診療した医師名等療養に要した費用額（総医療費）療養内容計　算式及び給付額受付（　）×　＝資格有･無療養に要した費用の額滞納第三者無有（充当有・無）該・非給付割合備考円療養費支給決定額