平成
柏崎市長
年
月
日
様
報告者（団体の名称及び代表者）
住
所
氏
名
（電
㊞
話）
清 掃 活 動 等 報 告 書
清掃活動等を実施しましたので、関係書類を添えて下記のとおり報告します。
記
活動年月日
平成
年
月
日
活動場所
活動参加者
袋の返還枚数
名
ごみ袋
枚
土のう袋
枚
その他
添付書類
１．活動の範囲及び回収ごみの集積場所を示す位置図
（注）申請書に記載した場所と同一の場合は添付を省略することができる。
提出先
市民生活部クリーン推進課
柏崎市松波四丁目１３－１３
TEL 23-5170
FAX
24-4196