平成
柏崎市長
年
月
日
様
依頼者（団体の名称及び代表者）
住
所
氏
名
（電
㊞
話）
清 掃 活 動 等 依 頼 書
清掃活動を行いたいので、関係書類を添えて下記のとおり依頼します。
記
活動の目的及び内容
活動予定年月日
平成
年
月
日
活動予定場所
活動予定参加者
袋の必要枚数
名
ごみ袋
枚
土のう袋
□クリーンセンターへ直接搬入します。（
活動後の対応
月
枚
日）
□市に運搬を依頼します。
（収積場所：
）
添付書類
＊活動の範囲及び回収ごみの集積場所を示す位置図
その他
※
市に運搬を依頼する場合は、
市に運搬を依頼する場合は、収集日
運搬を依頼する場合は、収集日程を
収集日程を調整しますので
程を調整しますので、必ず活動
調整しますので、必ず活動が終わ
、必ず活動が終わ
りましたら別紙「清掃活動報告書」
別紙「清掃活動報告書」の提出とは、別に、
の提出とは、別に、実績
実績内容をクリー
りましたら
別紙「清掃活動報告書」
の提出とは、別に、
実績
内容をクリー
ン推進課に電話にて、
報告願
ン推進課に電話にて
、ご報告
願います。
（土・日・祝日以外に連絡ください。
）
提出先
市民生活部クリーン推進課
柏崎市松波四丁目１３－１３
TEL 23-5170 FAX 24-4196

清 掃 活 動 等 報 告 書

清掃活動報告書（記入例） [46KB pdfファイル];pdf