（様式９） 実 績 報 告 書 平成 年 月 日 （あて先）札 幌 市 長 （報告者）団体名 代表者名 印 〒 所在地 電話番号 平成 年 月 日付け札観第 号 で 、補 助 金 交 付 決 定 通 知 を 受 け た 事 業 が完了しましたので、関係書類を添えて下記のとおり報告します。 記 １ 決算内訳 内 ２ 訳 交付決定額 増 減 補助対象経費 円 円 円 補 円 円 円 助 金 事業報告 Free Wi-Fi設置完了日 平成 年 月 日 利 平成 年 月 日 設 用 開 置 始 場 日 所 補助金交付決定額 ３ 決 算 額 円 添付書類 補 助 金 交 付 請 求 書 （ 様 式 10） 補助事業の実施が確認できる書類（補助対象経費に係る領収書等） その他参考資料 注）この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。
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