（第６号様式）
柏崎市木造住宅耐震診断士登録事項変更届
平成
年
月
柏崎市長 様
届出者
印
柏崎市木造住宅耐震診断士名簿登録申請書の記載事項に変更が生じましたので、届け出ます。
柏崎市木造住宅耐震診断士
登録年月日・番号
年
月
変更前
変更事項
変更後
備
考
※ 添付書類
１ 建築士免許の変更の場合は、建築士免許証の写し
２ その他、市長が必要と認める書類
日
第
号
日