(様式第４号)
（　-使-　-　）
年　月　日
公
藤
沢
市
共
基
準
点
等
使
用
管
理
表
長
申請者
住
所
氏
名
担当者
連絡先
藤沢市公共基準点等管理保全要綱第５条第２項の規定により、公共基準点等の使用につい
て、次のとおり届出ます。
承認番号　-使-　使
用
目
的
使
用
期
間
年　月　日から
年　月　日まで
年　月　日から
年　月　日まで
年　月　日から
年　月　日まで
年　月　日から
年　月　日まで
年　月　日から
年　月　日まで
年　月　日から
年　月　日まで
年　月　日から
年　月　日まで
年　月　日から
年　月　日まで
年　月　日から
年　月　日まで
年　月　日から
年　月　日まで
年　月　日から
年　月　日まで
年　月　日から
年　月　日まで
使
用
す
る
公 共 基 準 点 等
備　考

記 載 例

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