様式第 3－1 号（第 10 第 1 項関係）
公募型プロポーザル方式への参加申込書
府中市長
住
所
会社名
代表者
㊞
プロポーザル方式による提案書の募集について、関係書類を添えて参加することを希望し
ます。
なお、地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項の規定に該当しない者であること及び府中
市業者指名停止措置期間中でないこと並びに本書及び添付書類の記載事項は事実と相違な
いことを誓約します。
１
業務件名
府中市生活困窮者の家計相談支援事業
２
府中市における競争入札参加資格
あり・なし
３
その他
（参加を表明するにあたり、特筆すべきことがあれば記入）
４
連絡先
担当者所属・氏名・電話番号・Fax・メールアドレス

平成 年 月 日 香美町長 浜 上 勇 人 様 所在地 法人等名称

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