(様式第 1 号)
入札参加資格確認申請書
平成
年
月
日
地方独立行政法人堺市立病院機構
理事長 様
所在地（住所）
連絡先
名称又は商号
代表者 職 氏名
印
一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係書類を添付して申請します。
なお、入札参加資格を満たすとともに、この申請書及び添付書類の内容について
事実と相違しないことを誓約します。
1
業務名
新病院移転に伴う産業廃棄物中間処理業務
2
履行場所
受託者の中間処理施設
3
添付書類
・履行実績申出書(様式第 2 号)
・履行実績申出書の内容を証明できるもの（契約書、仕様書等の写し）
・産業廃棄物処分業の許可証の写し(有効期限内のもの)
・直近の国税の納税証明書（各税目に未納の税額が無いことの証明）写し可
・直近の地方税の納税証明書（各税目に未納の税額が無いことの証明）写し可

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