様式１
平 成
府
中 市
年
月
日
長
住
所
会社名
代表者
参考図面提供申込書及び誓約書
公募型プロポーザル方式について、応募資格等を有し、参加を検討しているため、新
庁舎敷地図の提供を依頼します。
本データの取り扱いには、下記の注意事項を踏まえ、本プロポーザルの用途以外での
使用をしないことに加えて、地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しな
い者であること、府中市業者指名停止措置期間中でないこと並びに本書の記載事項は事
実と相違ないことを誓約します。
１ 対象業務 件名
府中市新庁舎建設基本・実施設計委託
２ 対
参考図面１：新庁舎敷地図
３
象
図
面
担当者 会 社 名
氏
名
電話番号
F
A
X
E-mail
４ 注
意
事
項
本プロポーザルの提案における敷地については、参考図面１の
形状としますが、交渉が継続中の敷地については、新庁舎建設用
地が整形となるよう、引き続き取得に向けた取り組みを進めるこ
ととしているため、地権者等に配慮し、本申請書の申込者に対し
てのみ情報を提供します。このため、本プロポーザルの用途以外
での使用は厳禁とします。