記載例

記　載　例
(様式第１０号)
（　-設-　）
００００年００月００日
公共基準点等（一時撤去・移転）承認申請書
藤
沢
市
長
申請者
住
所
藤沢市○○○○
氏
名
藤沢　太郎
担当者
藤沢　二郎
連絡先
００００－００－００００
藤沢市公共基準点等管理保全要綱第７条第１項の規定により、工事等により支障となる公共
基準点等の(一時撤去・移転)について、次のとおり承認申請します。
一時撤去・移転の
理
由
○○○○○○工事の掘削工事により撤去せざるをえないため
工
事
件
名
○○○○○○工事
工
事
場
所
藤沢市　○○○○○○　地先
一時撤去・移転する
公共基準点等
移転する場合の
移転候補地
工
一時撤去・移転の
期
間
００００年００月００日　から　００００年００月００日まで
住
所
○○市○○町○○番地の○○
名
称
○○　○○
担当者
担当者
連絡先
所
○○市○○町○○番地の○○
名
称
○○　○○
担当者
付
図
書
点
連絡先
○○　○○
住
担当者
連絡先
1
藤沢市　○○○○○○　地先
００００年００月００日　から　００００年００月００日まで
添
期
計
間
測
量
作
業
機
関
工
事
作
業
機
関
事
２Ｂ４７９
００００－００－００００
連絡先
○○　○○
００００－００－００００
1.使用機器検定書　2.位置図　3.平面図　4.水準点測量手簿(施工前)　5.引照点成果表　6.公共基準点等観測図　7.観測手簿・記簿(施工前)
8.公共基準点等成果資料　9.写真（公共基準点等・引照点）
記　載　例
（注）３級相当以上の公共基準点の場合は、測量法の規定に基づき公共測量の手続を行う
ものとし、添付図書は不要とする。

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